Bodyworks program particpants -Feedback forms

E

Form Approved OMB No. 0990-xxxx

Exp. Date xx/xx/xxxx

ncuesta del Participante sobre las Sesiones de BodyWorks

Fecha de Hoy: __________		La Sesione: _____	Lugar/Sitio del programa: ___________________				Nombre del Entrenador(a):
Si eres un PADRE o PERSONA AL CUIDADO DEL ADOLESCENTE:	Sus iniciales [Juan Santos, es J.S.; Juan Dávila-Santos, es J.D.] ___ ___			Fecha de nacimiento Niño/Adolescente #1 _____ / _____ / ______ MM DD AA		Fecha de nacimiento Niño/Adolescente #2 _____ / _____ / ______ MM DD AA			Fecha de nacimiento Niño/Adolescente #3 _____ / ______ /_____ MM DD AA
Si eres un NIÑO / ADOLESCENTE:	Iniciales de tu padre o persona que te cuida [Juan Santos, es J.S.; Juan Dávila-Santos, es J.D.] ___ ___			Tu fecha de nacimiento ____ / ____ / ____ MM DD AA

1. ¿Cuáles actividades hiciste hoy? (Selecciona una o más.)
 Repasamos lo que hemos aprendido	 Escuchamos una presentación	 Hicimos una actividad física
 Tuvimos una discusión en grupo	 Vimos un video	 Tuvimos una merienda
 Hicimos actividad en grupo o de práctica	 Usamos un artículo de la guía, como el diario o el libro de recetas (el recetario)	 Preparamos comida
 Otro (por favor especifíca): _______________

2. De cuáles temas hablaron hoy? (Selecciona una o más.)
 Comer saludablemente  Actividad física  Cambio de comportamiento	 Usar los diarios  Establecer metas  Imagen del cuerpo y trastornos de la alimentación	 La publicidad y los medios de comunicación masivos  Otro (por favor especifíca):

3a. ¿Cuán fácil de entender eran estas actividades?	3b. ¿Cuán interesado(a) estabas en estas actividades?	3c. ¿Cuánta información nueva aprendiste de estas actividades?	3d. ¿Cuán satisfecho(a) estabas con estas actividades?
 Para nada fácil de entender  Algo fácil de entender  Muy fácil de entender	 Para nada interesado(a)  Algo interesado(a)  Muy interesado(a)	 Ninguna información nueva  Algo de información nueva  Mucha información nueva	 Para nada satisfecho(a)  Algo satisfecho(a) Muy satisfecho(a)

4a. ¿Qué te gustó de la sesión de hoy? (Utiliza el otro lado del papel si necesitas más espacio).

4b. ¿Qué debería cambiar de la sesión de hoy? (Utiliza el otro lado del papel si necesitas más espacio).

5. Piensa en todas las sesiones a las cuales has asistido hasta hoy. En una escala de 1-10, donde 1 es “no muy satisfecho(a)” y 10 es “muy satisfecho(a),” indica cuán satisfecho(a) estás con todo el programa de BodyWorks.
Muy Insatisfecho(a)													Muy Satisfecho(a)
	1	2	3		4		5		6	7		8		9	10

Según la Ley de Reducción de Trabajo Administrativo de 1995 (The Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario para recaudar información a menos que este lleve un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, o OMB por sus siglas en inglés). El número de control OMB válido para este cuestionario es 0990-0337. Se estima que el tiempo promedio necesario para completar este cuestionario es de 5 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recaudar los datos necesarios y completar y revisar el cuestionario. Si tiene algún comentario respecto a la exactitud del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: U.S. Department of Health & Human Services, OS/OCIO/PRA, 200 Independence Ave., S.W., Suite 537-H, Washington D.C. 20201, Atención: PRA Reports Clearance Officer.