Bodyworks program particpants-English and Spanish Follow ups

Formulario aprobado OMB No. 0990-XXXX

Fecha de expiracíon XX/XX/XXXX

Cuestionario de Seguimiento del Padre o
Persona al Cuidado del Niño o Adolescente

La Oficina para la Salud de la Mujer quiere saber cómo el programa BodyWorks le está ayudando a usted, a su hijo(s) y al resto de su familia. Al completar este cuestionario podrá ayudar a mejorar el programa.

Completar este cuestionario tomará alrededor de 20 minutos. El cuestionario incluye preguntas acerca del programa BodyWorks, sus hábitos de alimentación y actividad física, y acerca de su(s) hijos(as). Cuando el cuestionario le pregunte acerca de “su hijo(s)”, por favor responda la pregunta pensando en el hijo(a) o hijos(as) que participará(n) en BodyWorks. Por favor seleccione una respuesta por cada pregunta, excepto cuando las instrucciones indiquen lo contrario. Sus respuestas se mantendrán privadas.

Por favor escriba SUS iniciales: [Ejemplo: Para Juan Santos, es J.S. Para Juan Dávila-Santos, es J.D.].

Primera inicial Segunda inicial

Por favor escriba la FECHA DE NACIMIENTO de su hijo(s) que participan en el programa BodyWorks con usted. [Ejemplo: Escriba 05/22/95 si su hija nació el 22 de mayo de 1995]
Hijo #1: / / mes día año	Hijo #2 (SI SE APLICA): / / mes día año	Hijo #3 (SI SE APLICA): / / mes día año

¿En dónde tomó lugar el programa BodyWorks?  Sitio 1  Sitio 2  Sitio 3

1. Ahora mismo, ¿Cómo se siente acerca de hacer cambios a sus hábitos alimenticios?

 No he pensado en hacer ningún cambio.

 Estoy planificando hacer cambios más tarde, quizás dentro de 6 meses.

 Quiero hacer cambios pronto, quizás en el próximo mes.

 Estoy haciendo cambios ahora mismo, pero ha sido por menos de 6 meses.

 He hecho cambios y los he mantenido por 6 meses o más.

2. ¿Cuánto quiere hacer cambios a sus hábitos alimenticios?

 Nada

 Un poco

 Algo

 Mucho

3. Ahora mismo, ¿Cómo se siente acerca de hacer cambios a sus hábitos de ejercicios?

 No he pensado en hacer ningún cambio.

 Estoy planificando hacer cambios más tarde, quizás dentro de 6 meses.

 Quiero hacer cambios pronto, quizás en el próximo mes.

 Estoy haciendo cambios ahora mismo, pero ha sido por menos de 6 meses.

 He hecho cambios y los he mantenido por 6 meses o más.

4. ¿Cuánto quieres hacer cambios a sus hábitos de ejercicio?

 Nada

 Un poco

 Algo

 Mucho

5a. ¿Cuán importante es para USTED…	No es importante para nada	No es muy importante	Importante	Muy Importante
Comer alimentos saludables como frutas, vegetales, granos enteros, leche, carnes y frijoles?				
Hacer ejercicios durante 2.5 horas cada semana (que puede ser 30 minutos cada día, en plazos de 10 minutos)?				
Establecer metas para mejorar sus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Escribir en un diario acerca de sus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Planificar, comprar, o preparar comidas y meriendas saludables para su familia?				
Prevenir enfermedades que ocurren más tarde en la vida, como enfermedades del corazón, diabetes, y la osteoporosis (una enfermedad que hace que los huesos se rompan fácilmente)?				

La pregunta 5b se trata del hijo(a) o los hijos(as) que vinieron con usted al programa BodyWorks.

5b. ¿Cuán importante es para usted que SU hijo(a) o hijos(as) esté(n)…	No es importante para nada	No es muy importante	Importante	Muy Importante
Comiendo alimentos saludables como frutas, vegetales, granos enteros, leche, carnes y frijoles?				
Haciendo ejercicios durante una hora todos los días?				
Estableciendo metas para mejorar sus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Escribiendo en un diario acerca de sus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Ayudándole a planificar, comprar, o preparar comidas y meriendas saludables?				
Comiendo alimentos saludables y haciendo actividad física temprano durante su niñez y adolescencia para prevenir enfermedades que ocurren más tarde en la vida, como enfermedades del corazón, diabetes, y la osteoporosis (una enfermedad que hace que los huesos se rompan fácilmente)?				

6a. ¿Cree que puede…	No, de Ningún Modo	No, Realmente No	Sí, Un Poco	Sí, Definitivamente
Hablar con tu familia acerca de como todos pueden comer alimentos más saludables o recibir más actividades físicas??				
Proveer alimentos saludables cada semana (incluyendo planificar, comprar, o preparar comida)?				
Usar las etiquetas nutricionales en los empaques de alimentos para seleccionar alimentos saludables?				
Elegir alimentos y bebidas saludables en el hogar?				
Elegir alimentos y bebidas saludables en los restaurantes, incluyendo restaurantes de comida rápida?				
Planificar las actividades físicas que harás esa semana?				
Ejercitarse por 2.5 horas cada semana (que puede ser 30 minutos cada día, en plazos de 10 minutos)?				
Hacer ejercicios aunque hayan barreras como cuando está demasiado cansado(a) o muy ocupado(a)?				

La pregunta 6b se trata del hijo(a) o los hijos(as) que vinieron con usted al programa BodyWorks.

6b. ¿Cree que puede Usted ayudar a su hijo(a) o hijos(as) a…	No, de ningún modo	No, Realmente No	Si, un poco	Si, definitivamente
Que le ayude a proveer alimentos saludables cada semana (incluyendo planificar, comprar y preparar comidas?)				
Elegir alimentos y bebidas saludables, incluyendo alimentos con calcio y vitamina D?				
Elegir alimentos y bebidas saludables en los restaurantes, incluyendo los restaurantes de comida rápida?				
Limitar la computadora y/o televisión para que su hijo(a) pueda pasar más tiempo estando activo(a)				
Ejercitarse por 60 minutos cada día, incluyendo hacer ejercicios para fortalecer los huesos (correr o saltar cuerda u otra actividad de alto impacto)?				

7. El momento más importante en la vida para desarrollar huesos fuertes es cuando es…  Bebé o un(a) niño(a) pequeño(a) (edad de 0 á 8)  Niño(a) pre-adolescente o adolescente (edad de 9 á 18)  Adulto(a) joven (edad 19 á 29)  Adulto(a) (edad 30 á 54)  Adulto(a) mayor (edad 55+)  No sé

8. Un “tamaño porción” es la cantidad de alimento que eliges comer para una comida o merienda.  Cierto  Falso  No sé

9. Una “porción” está incluida en la etiqueta nutricional y le ayuda a saber cuántas calorías hay en una porción de comida.  Cierto  Falso  No sé

10. Los peligros de llevar una dieta poca saludable pueden ser: (Selecciona una o más respuestas)  No obtener los nutrientes suficientes para crecer y desarrollarse.  Tener un mayor riesgo de huesos débiles y osteoporosis más tarde en la vida.  Tener un mayor riesgo de un trastorno alimenticio.  No sé

11. ¿Cuáles alimentos son granos enteros? (Selecciona una o más respuestas.)

 Arroz integral

 Queso

Jugo de manzana

 Avena

 No sé

12. ¿Cuál sándwich contiene menos grasa?

 Sándwich de pavo con mostaza

 Sándwich de ensalada de atún

 No sé

13. ¿Cómo te puede ayudar la actividad física? (Selecciona una o más respuestas.)

 Te ayuda a controlar el peso

 Te ayuda sentirte con menos estrés

 Te da más confianza

 Disminuye tus niveles de vitamina B

 No sé

14. Estas caminando. Comienzas a sudar pero todavía puedes hablar con tu amigo(a). Esta actividad es:

 Suave

 Moderada

 Vigorosa

 No sé

15. Cuéntenos acerca de los últimos 7 días. ¿Cuántos días USTED…	0 Días	1-2 Días	3-4 Días	5-7 Días
Escribió en un diario sus hábitos alimenticios y de actividad física?				
Trabajó hacia las metas que estableció para comer alimentos saludables y estar activo(a) físicamente?				
Planificó comidas saludables para la semana, incluyendo hacer una lista de compras?				
Compró alimentos y bebidas saludables para su familia?				
Se aseguró de preparar alimentos y meriendas saludables para su familia?				
Se aseguró de que su familia comiera un desayuno saludable?				
Comió una cena junto a su familia?				
Se ejercitó por un total de 30 minutos?				
Se ejercitó con su hijo(a) o hijos(as)?				
Se aseguró que su hijo(a) o hijos(as) hicieran ejercicios por una hora?				

16. Piensa en lo que come Usted en un DÍA PROMEDIO, ¿Cuántas veces come o bebe…	0 Veces	1 Vez	2 Veces	3 Veces	4 Veces	5+ Veces
Leche o productos lácteos (yogur, queso) o un sustituto de leche (como leche de soya o de arroz)?						
Soda o gaseosa?						
Frutas (incluyendo jugos 100% de frutas)?						
Carne o frijoles (carne, pescado, pollo, tofú, huevo, mantequilla de maní, frijoles cocidos, nueces, semillas)?						
Papas fritas o patatas fritas?						
Vegetales (incluyendo vegetales mezclados en sopa, comida salteada, guiso, cazuela, taco, o tortillas de huevo)?						
Dulces, galletas, torta o pastel?						
Granos (pan, cereal, arroz, pasta)?						

17. Durante el próximo mes, yo estoy planificando…	Completamente en desacuerdo	En desacuerdo	De acuerdo	Completamente de acuerdo
Seleccionar alimentos saludables.				
Ejercitarme más frecuentemente.				
Ejercitarme más frecuentemente con mi(s) hijo(a) o hijos(as).				
Establecer y trabajar hacia las metas de nutrición y actividad física.				
Proveer comidas y refrigerios saludables para mi familia (incluyendo planificar, comprar y preparar comidas).				
Comer un desayuno saludable todos los días.				
Comer junto con mi familia.				
Ayudar a mi hijo(a) o hijos(as) a trabajar hacia sus metas de actividad física y alimentación.				

18a. En las pasadas 8 semanas, ¿has participado en algún programa de educación en salud acerca de nutrición o actividad física fuera del horario de la escuela?  No  Sí

18b. Si marcaste “sí”, por favor describe el programa:

Page 5 of 5 Cuestionario de Seguimiento del Padre o Persona al Cuidado del Niño o Adolescente – April, 2011