Bodyworks program particpants-English and Spanish Follow ups

Formulario aprobado OMB No. 0990-XXXX

Fecha de expiracíon XX/XX/XXXX

Cuestionario de Salida para el Niño o Adolescente

Este cuestionario es importante. Te preguntará acerca del programa BodyWorks, tu salud y tus hábitos de alimentación y de ejercicio. Al completar este cuestionario nos ayudarás a mejorar el programa. Tomará alrededor de 20 minutos completarlo. Por favor lee cada pregunta antes de escribir la respuesta. Selecciona una respuesta por cada pregunta, excepto cuando las instrucciones indiquen que puedes seleccionar más de una. Está bien si brincas una pregunta que no quieres contestar. Haz un círculo alrededor del número de la pregunta que brincaste para saber que la brincaste a propósito. Esto NO es un exámen. Sé tan honesto(a) como puedas al responder. Tus respuestas son privadas.

Por favor escribe la primera y la última inicial del padre o persona que te cuida que te acompañó al programa. [Ejemplo: Para Juan Santos, es J.S. Para Juan Dávila-Santos, es J.D.].	__________		__________
	Primera inicial del padre o persona al cuidado del adolescente		Última inicial del padre o persona al cuidado del adolescente
¿Cuál es tu FECHA DE NACIMIENTO? [Ejemplo: Escribe 05/22/95 si naciste el 22 de mayo de 1995] Si tienes un gemelo(a), indica si tú eres el (la) gemelo(a) mayor o menor.		/ / mes día año  Gemelo(a) mayor  Gemelo(a) menor

¿En dónde tomó lugar el programa BodyWorks?  Sitio 1  Sitio 2  Sitio 3

1. Ahora mismo, ¿Cómo te sientes acerca de hacer cambios en tus hábitos alimenticios?  No he pensado en hacer ningún cambio.  Estoy planificando hacer cambios más tarde, quizás dentro de 6 meses.  Quiero hacer cambios pronto, quizás en el próximo mes.  Estoy haciendo cambios ahora mismo, pero ha sido por menos de 6 meses.  He hecho cambios y los he mantenido por 6 meses o más.
2. ¿Cuánto quieres hacer cambios a tus hábitos alimenticios?  Nada  Un poco  Algo  Mucho
3. Ahora mismo, ¿Cómo te sientes acerca de hacer cambios en tus hábitos de ejercicios?  No he pensado en hacer ningún cambio.  Estoy planificando hacer cambios más tarde, quizás dentro de 6 meses.  Quiero hacer cambios pronto, quizás en el próximo mes.  Estoy haciendo cambios ahora mismo, pero ha sido por menos de 6 meses.  He hecho cambios y los he mantenido por 6 meses o más.
4. ¿Cuánto quieres hacer cambios a tus hábitos de ejercicio?  Nada  Un poco  Algo  Mucho
5a. ¿Cuán importante es para TI…	No Es Importante Para Nada	No Es Muy Importante	Importante	Muy Importante
Comer alimentos saludables como frutas, vegetales, granos enteros, leche, carnes y frijoles?				
Hacer ejercicios durante una hora todos los días?				
Establecer metas para mejorar tus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Escribir en un diario acerca de tus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Ayudar a tu padre o persona que te cuida a planificar, comprar, o preparar comidas y meriendas saludables?				
Prevenir enfermedades que ocurren más tarde en la vida, como enfermedades del corazón, diabetes, y la osteoporosis (una enfermedad que hace que los huesos se rompan fácilmente)?				

5b. ¿Cuán importante es para tu PADRE O PERSONA QUE TE CUIDA que tú …	No Es Importante Para Nada	No Es Muy Importante	Importante	Muy Importante
Comas una dieta saludable?				
Hagas ejercicio durante una hora todos los días?				
Establezcas metas para mejorar tus hábitos de alimentación y actividad física?				
Escribas en un diario acerca de tus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Ayudes a planificar, comprar, o preparar comidas y meriendas saludables?				

6. ¿Quieres hacer lo que tu padre o persona que te cuida quieres que tú hagas acerca de…	No, De Ningún Modo	No, Realmente No	Si, Un Poco	Si, Definitiva-mente
Comer saludablemente?				
Hacer actividades físicas?				
Establecer metas para mejorar tus hábitos de alimentación y actividad física?				
Escribir en un diario acerca de tus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Ayudar a planificar, comprar, o preparar comidas y meriendas saludables?				

7. ¿Crees que puedes…	No, De Ningún Modo	No, Realmente No	Sí, Un Poco	Sí, Definitiva-mente
Hablar con tu familia acerca de como tú puedes comer alimentos más saludables o recibir más actividades físicas?				
Ayudar a planificar, comprar, o preparar comidas saludables cada semana?				
Usar las etiquetas nutricionales en los paquetes de alimentos para seleccionar alimentos saludables?				
Elegir alimentos y bebidas saludables en el hogar?				
Elegir alimentos y bebidas saludables en los restaurantes, incluyendo restaurantes de comida rápida?				
Planificar las actividades físicas que harás esa semana?				
Hacer ejercicios durante una hora todos los días?				
Hacer ejercicios aunque hayan barreras, como cuando estás demasiado cansado(a) o muy ocupado(a)?				
Elegir estar activo físicamente en lugar de estar viendo televisión o sentado frente a una computadora?				
Hacer actividades físicas para fortalecer los huesos (correr o saltar la cuerda)?				

8. El momento más importante en la vida para desarrollar huesos fuertes es cuando eres…  Bebé o un(a) niño(a) pequeño(a) (edad de 0 á 8)  Niño(a) pre-adolescente o adolescente (edad de 9 á 18)  Adulto(a) joven (edad 19 á 29)  Adulto(a) (edad 30 á 54)  Adulto(a) mayor (edad 55+)  No sé

9. Un “tamaño porción” es la cantidad de alimento que eliges comer para una comida o merienda.  Cierto  Falso  No sé

10. Una “porción” está incluida en la etiqueta nutricional y te ayuda a saber cuántas calorías hay en una porción de comida.  Cierto  Falso  No sé

11. Los peligros de llevar una dieta poca saludable pueden ser: (Selecciona una o más respuestas)  No obtener los nutrientes suficientes para crecer y desarrollarse.  Tener un mayor riesgo de huesos débiles y osteoporosis más tarde en la vida.  Tener un mayor riesgo de un trastorno alimenticio.  No sé

12. ¿Cuáles alimentos son granos enteros? (Selecciona una o más respuestas.)

 Arroz integral

 Queso

 Jugo de manzana

 Avena

 No sé

13. ¿Cuál sándwich contiene menos grasa?

 Sándwich de pavo con mostaza

 Sándwich de ensalada de atún

 No sé

14. ¿Cómo te puede ayudar la actividad física? (Selecciona una o más respuestas.)

 Te ayuda a controlar el peso

 Te ayuda sentirte con menos estrés

 Te da más confianza

 Disminuye tus niveles de vitamina B

 No sé

15. Estas caminando. Comienzas a sudar pero todavía puedes hablar con tu amigo(a). Esta actividad es:

 Suave

 Moderada

 Vigorosa

 No sé

16. Cuéntanos acerca de los últimos 7 días. ¿Cuántos días TU…

0 Días

1-2 Días

3-4 Días

5-7 Días

Escribiste en un diario tus hábitos alimenticios y de actividad física?









Trabajaste hacia las metas que te estableciste para comer alimentos saludables y estar activo físicamente?









Ayudaste a planificar comidas y meriendas saludables?









Ayudaste a comprar alimentos y bebidas saludables?









Ayudaste a preparar comidas o meriendas saludables?









Comiste un desayuno saludable?









Llevaste en bolsa un almuerzo saludable a la escuela?









Comiste una comida junto a los miembros de tu familia?









Hiciste ejercicios por una hora?









Hiciste ejercicios con tu padre o persona que te cuida?









Hiciste ejercicios para fortalecer los huesos (como correr o saltar la cuerda)?









Elegiste estar activo en lugar de ver televisión o estar sentado frente a la computadora?









17. Piensa en los últimos 7 días. ¿Tu padre/madre o persona que te cuida te motivó a…	No	Sí
Comer alimentos saludables como frutas, vegetales, granos enteros, leche, carnes y frijoles?		
Hacer ejercicios durante una hora todos los días?		
Establecer metas para mejorar tus hábitos de alimentación y de actividad física?		
Escribir en un diario acerca de tus hábitos de alimentación y actividad física?		
Ayudar a planificar, comprar, o preparar comidas y meriendas saludables?		

18. Piensa en lo que comes en un DÍA PROMEDIO. ¿Cuántas veces comes o bebes…	0 Veces	1 Vez	2 Veces	3 Veces	4 Veces	5+ Veces
Leche o productos lácteos (yogur, queso) o un sustituto de leche (como leche de soya o de arroz)?						
Soda o gaseosa?						
Frutas (incluyendo jugos 100% de frutas)?						
Carne o frijoles (carne, pescado, pollo, tofú, huevo, mantequilla de maní, frijoles cocidos, nueces, semillas)?						
Papas fritas o patatas fritas?						
Vegetales (incluyendo vegetales mezclados en sopa, comida salteada, guiso, cazuela, taco, o tortillas de huevo)?						
Dulces, galletas, torta o pastel?						
Granos (pan, cereal, arroz, pasta)?						

19. Durante el próximo mes, yo estoy planificando…	Completamente En Desacuerdo	En Desacuerdo	De Acuerdo	Completamente De Acuerdo
Seleccionar alimentos saludables.				
Ejercitarme más frecuentemente, incluyendo hacer actividades físicas que fortalezcan los huesos.				
Ejercitarme más frecuentemente con mi padre o persona que me cuida.				
Establecer y trabajar hacia las metas de nutrición y actividad física.				
Ayudar a planificar, comprar o preparar comidas saludables.				
Comer un desayuno saludable todos los días.				
Comer junto con mi familia.				
Llevar en bolsa un almuerzo saludable a la escuela.				

20a. En las pasadas 8 semanas, ¿has participado en algún programa de educación en salud acerca de nutrición o actividad física fuera del horario de la escuela?  No  Sí

20b. Si marcaste “sí”, por favor describe el programa:

¡Has terminado! ¡Muchísimas gracias por tu ayuda!

Según la Ley de Reducción de Trabajo Administrativo de 1995 (The Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario para recaudar información a menos que este lleve un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, o OMB por sus siglas en inglés). El número de control OMB válido para este cuestionario es 0990-XXXX. Se estima que el tiempo promedio necesario para completar este cuestionario es de 20 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recaudar los datos necesarios y completar y revisar el cuestionario. Si tiene algún comentario respecto a la exactitud del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: U.S. Department of Health & Human Services, OS/OCIO/PRA, 200 Independence Ave., S.W., Suite 537-H, Washington D.C. 20201, Atención: PRA Reports Clearance Officer.