Bodyworks program particpants(ENGLISH & SPANISH Pretest Evaluation)

Formulario aprobado OMB No. 0990-XXXX

Fecha de expiracíon XX/XX/XXXX

Cuestionario de Entrada del Padre o
Persona al Cuidado del Niño o Adolescente

La Oficina para la Salud de la Mujer quiere saber cómo el programa BodyWorks le está ayudando a usted, a su hijo(s) y al resto de su familia. Al completar este cuestionario podrá ayudar a mejorar el programa.

Completar este cuestionario tomará alrededor de 20 minutos. El cuestionario incluye preguntas acerca del programa BodyWorks, sus hábitos de alimentación y actividad física, y acerca de su(s) hijos(as). Cuando el cuestionario le pregunte acerca de “su hijo(s)”, responda la pregunta pensando en el hijo(a) o hijos(as) que participará(n) en BodyWorks. Por favor seleccione una respuesta por cada pregunta, excepto cuando las instrucciones indiquen lo contrario. Sus respuestas se mantendrán privadas.

Por favor escriba SUS iniciales: [Ejemplo: Para Juan Santos, es J.S. Para Juan Dávila-Santos, es J.D.].

Primera inicial Segunda inicial

Por favor escriba la FECHA DE NACIMIENTO de su hijo(s) que participan en el programa BodyWorks con usted. [Ejemplo: Escriba 05/22/95 si su hija nació el 22 de mayo de 1995]
Hijo #1: / / mes día año	Hijo #2 (SI SE APLICA): / / mes día año	Hijo #3 (SI SE APLICA): / / mes día año

¿En dónde tomó lugar el programa BodyWorks?  Sitio 1  Sitio 2  Sitio 3

1. ¿Cómo se enteró de BodyWorks? (Selecciona una o más respuestas.)
 Mi(s) hijo(s)  Otro miembro de la familia  Amigo(a)/ vecino(a)  Escuela/ Maestro(a)  Otro:__________________	 Médico/proveedor de la salud  Iglesia, templo u otro lugar religioso  Organización comunitaria	 Trabajo  Volante/ Folleto  Anuncio de periódico, televisión o radio
2. ¿Qué le hizo participar en el programa BodyWorks? (Seleccione una o más respuestas)  Yo quería aprender más sobre nutrición y/o preparar alimentos saludables para mi familia.  Yo quería aprender más acerca de estar activo físicamente.  Estaba preocupado(a) por el peso y/o salud de mi(s) hijo(a) o hijos(as).  Estaba preocupado por mi propia salud y/o peso.  Yo quería participar en una actividad con mi hijo(a) o hijos(as).  Yo quería el apoyo de un grupo que me ayude en mis esfuerzos para cambiar la forma en que mi familia come y se ejercita.  Otro:
3. Ahora mismo, ¿Cómo se siente acerca de hacer cambios a sus hábitos alimenticios?  No he pensado en hacer ningún cambio.  Estoy planificando hacer cambios más tarde, quizás dentro de 6 meses.  Quiero hacer cambios pronto, quizás en el próximo mes.  Estoy haciendo cambios ahora mismo, pero ha sido por menos de 6 meses.  He hecho cambios y los he mantenido por 6 meses o más.
4. ¿Cuánto quiere hacer cambios a sus hábitos alimenticios?  Nada  Un poco  Algo  Mucho
5. Ahora mismo, ¿Cómo se siente acerca de hacer cambios a sus hábitos de ejercicios?  No he pensado en hacer ningún cambio.  Estoy planificando hacer cambios más tarde, quizás dentro de 6 meses.  Quiero hacer cambios pronto, quizás en el próximo mes.  Estoy haciendo cambios ahora mismo, pero ha sido por menos de 6 meses.  He hecho cambios y los he mantenido por 6 meses o más.
6. ¿Cuánto quieres hacer cambios a sus hábitos de ejercicio?  Nada  Un poco  Algo  Mucho

7. ¿Cuán importante es para USTED…	No es importante para nada	No es muy importante	Importante	Muy Importante
Comer alimentos saludables como frutas, vegetales, granos enteros, leche, carnes y frijoles?				
Hacer ejercicios durante 2.5 horas cada semana (que puede ser 30 minutos cada día, en plazos de 10 minutos)?				
Establecer metas para mejorar sus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Escribir en un diario acerca de sus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Planificar, comprar, o preparar comidas y meriendas saludables para su familia?				
Prevenir enfermedades que ocurren más tarde en la vida, como enfermedades del corazón, diabetes, y la osteoporosis (una enfermedad que hace que los huesos se rompan fácilmente)?				

La pregunta 7b se trata del hijo(a) o los hijos(as) que vinieron con usted al programa BodyWorks.

7b. ¿Cuán importante es para usted que SU hijo(a) o hijos(as) esté(n)…	No es importante para nada	No es muy importante	Importante	Muy Importante
Comiendo alimentos saludables como frutas, vegetales, granos enteros, leche, carnes y frijoles?				
Haciendo ejercicios durante una hora todos los días?				
Estableciendo metas para mejorar sus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Escribiendo en un diario acerca de sus hábitos de alimentación y de actividad física?				
Ayudándole a planificar, comprar, o preparar comidas y meriendas saludables?				
Comiendo alimentos saludables y haciendo actividad física temprano durante su niñez y adolescencia para prevenir enfermedades que ocurren más tarde en la vida, como enfermedades del corazón, diabetes, y la osteoporosis (una enfermedad que hace que los huesos se rompan fácilmente)?				

8a. ¿Cree que puede…	No, de Ningún Modo	No, Realmente No	Sí, Un Poco	Sí, Definitivamente
Hablar con tu familia acerca de como todos pueden comer alimentos más saludables o recibir más actividades físicas??				
Proveer alimentos saludables cada semana (incluyendo planificar, comprar, o preparar comida)?				
Usar las etiquetas nutricionales en los empaques de alimentos para seleccionar alimentos saludables?				
Elegir alimentos y bebidas saludables en el hogar?				
Elegir alimentos y bebidas saludables en los restaurantes, incluyendo restaurantes de comida rápida?				
Planificar las actividades físicas que harás esa semana?				
Ejercitarse por 2.5 horas cada semana (que puede ser 30 minutos cada día, en plazos de 10 minutos)?				
Hacer ejercicios aunque hayan barreras como cuando está demasiado cansado(a) o muy ocupado(a)?				

La pregunta 8b se trata del hijo(a) o los hijos(as) que vinieron con usted al programa BodyWorks.

8b. ¿Cree que puede Usted ayudar a su hijo(a) o hijos(as) a…				No, de ningún modo		No, Realmente No			Si, un poco		Si, definitivamente
Que le ayude a proveer alimentos saludables cada semana (incluyendo planificar, comprar y preparar comidas?)											
Elegir alimentos y bebidas saludables, incluyendo alimentos con calcio y vitamina D?											
Elegir alimentos y bebidas saludables en los restaurantes, incluyendo los restaurantes de comida rápida?											
Limitar la computadora y/o televisión para que su hijo(a) pueda pasar más tiempo estando activo(a)											
Ejercitarse por 60 minutos cada día, incluyendo hacer ejercicios para fortalecer los huesos (correr o saltar cuerda u otra actividad de alto impacto)?											
9. El momento más importante en la vida para desarrollar huesos fuertes es cuando es…  Bebé o un(a) niño(a) pequeño(a) (edad de 0 á 8)  Niño(a) pre-adolescente o adolescente (edad de 9 á 18)  Adulto(a) joven (edad 19 á 29)  Adulto(a) (edad 30 á 54)  Adulto(a) mayor (edad 55+)  No sé
10. Un “tamaño porción” es la cantidad de alimento que eliges comer para una comida o merienda.  Cierto  Falso  No sé
11. Una “porción” está incluida en la etiqueta nutricional y le ayuda a saber cuántas calorías hay en una porción de comida.  Cierto  Falso  No sé
12. Los peligros de llevar una dieta poca saludable pueden ser: (Selecciona una o más respuestas)  No obtener los nutrientes suficientes para crecer y desarrollarse.  Tener un mayor riesgo de huesos débiles y osteoporosis más tarde en la vida.  Tener un mayor riesgo de un trastorno alimenticio.  No sé
13. ¿Cuáles alimentos son granos enteros? (Selecciona una o más respuestas.)
 Arroz integral	 Queso		Jugo de manzana		 Avena			 No sé
14. ¿Cuál sándwich contiene menos grasa?
 Sándwich de pavo con mostaza		 Sándwich de ensalada de atún					 No sé

15. ¿Cómo te puede ayudar la actividad física? (Selecciona una o más respuestas.)
 Te ayuda a controlar el peso	 Te ayuda sentirte con menos estrés		 Te da más confianza		 Disminuye tus niveles de vitamina B		 No sé
16. Estas caminando. Comienzas a sudar pero todavía puedes hablar con tu amigo(a). Esta actividad es:
 Suave		 Moderada		 Vigorosa		 No sé

17. Cuéntenos acerca de los últimos 7 días. ¿Cuántos días USTED…	0 Días	1-2 Días	3-4 Días	5-7 Días
Escribió en un diario sus hábitos alimenticios y de actividad física?				
Trabajó hacia las metas que estableció para comer alimentos saludables y estar activo(a) físicamente?				
Planificó comidas saludables para la semana, incluyendo hacer una lista de compras?				
Compró alimentos y bebidas saludables para su familia?				
Se aseguró de preparar alimentos y meriendas saludables para su familia?				
Se aseguró de que su familia comiera un desayuno saludable?				
Comió una cena junto a su familia?				
Se ejercitó por un total de 30 minutos?				
Se ejercitó con su hijo(a) o hijos(as)?				
Se aseguró que su hijo(a) o hijos(as) hicieran ejercicios por una hora?				

18. Piensa en lo que come Usted en un DÍA PROMEDIO, ¿Cuántas veces come o bebe…	0 Veces	1 Vez	2 Veces	3 Veces	4 Veces	5+ Veces
Leche o productos lácteos (yogur, queso) o un sustituto de leche (como leche de soya o de arroz)?						
Soda o gaseosa?						
Frutas (incluyendo jugos 100% de frutas)?						
Carne o frijoles (carne, pescado, pollo, tofú, huevo, mantequilla de maní, frijoles cocidos, nueces, semillas)?						
Papas fritas o patatas fritas?						
Vegetales (incluyendo vegetales mezclados en sopa, comida salteada, guiso, cazuela, taco, o tortillas de huevo)?						
Dulces, galletas, torta o pastel?						
Granos (pan, cereal, arroz, pasta)?						

Acerca de USTED

19. ¿Cuál es su género?  Hombre  Mujer

20. ¿Qué edad tiene?  18 - 21  22 - 30  31 - 40  41 - 50  51 - 60  60+

21. ¿Es Hispano o Latino?  No  Sí

22. ¿Cuál es su raza? (Selecciona una o más respuestas).

 Negro o africano americano  Blanco

 India americano o Nativa de Alaska  Nativa de Hawaii o de Otras Islas del Pacífico

 Asiático

23. ¿Cuál es el nivel educativo más alto que ha completado?

 Escuela Primaria (grados 1-8)  Escuela Secundaria (grados 9-11)  Título de Escuela Secundariao “GED”

 Título Asociado (2-años)  Título Universitario (4-años)  Título de Posgrado

24. Por favor marque la categoría que representa el ingreso anual de su hogar.

 Menos de $15,000  $15,000-$34,999

 35,000-$49,999  $50,000-$74,999

 $75,000-$99,999  $100,000-$149,000

 Más de $150,000

25. Número de hijos:

 Ninguno

 1

 2

 3

 4 o más

26a. En los últimos 6 meses, ha participado en algún programa de educación en salud acerca de nutrición o actividad física fuera del horario de la escuela?  No  Sí 26b. Si marcó “sí”, por favor describa el programa: ___________________________________ ___________________________________________________________________________________

27. ¿Cómo describiría sus hábitos alimenticios?

 Para Nada Saludables

 No Muy Saludables

 Bastante Saludables

 Muy Saludables

28. ¿Cómo describe sus hábitos de actividad física?

 Para Nada Saludables

 No Muy Saludables

 Bastante Saludables

 Muy Saludables

29. ¿Cuánto mide de altura?

30. ¿Cuánto pesa?

 Pies y pulgadas  Centímetros

Libras Kilos

Las siguientes preguntas son acerca del hijo(a) o hijos(as) que le acompañaron al programa BodyWorks. Si solo le acompañó un hijo(a) a BodyWorks, por favor complete la sección rotulada “Niño(a) #1” solamente.

Niño (a) #1:  Niña  Niño

34. ¿Cuál es su relación con el niño(a) que está participando en el programa BodyWorks con usted?
 Madre o madrastra	 Padre o padrastro		 Abuela o tía
 Abuelo o tío	 Otro:
35. En promedio, ¿cuántos días a la semana el niño(a) vive con usted?  Menos de 1 día  1 día  2 días  3-4 días  5-6 días  7 días
36. ¿Cuántos años tiene el niño(a)?  9 or less  10  11  12  13  14+		37. ¿En qué grado está el niño(a)?  4to  5to  6to  7mo  8vo  9no  10mo  Otro:____
38. ¿Cuánto mide de altura el niño (a)? ____________ Pies y pulgadas (o centímetros)		39. ¿Cuánto pesa el niño (a)? ____________ Libras (o kilos)

Niño (a) #2 (si procede):  Niña  Niño

40. ¿Cuál es su relación con el niño(a) que está participando en el programa BodyWorks con usted?
 Madre o madrastra	 Padre o padrastro		 Abuela o tía
 Abuelo o tío	 Otro:
41. En promedio, ¿cuántos días a la semana el niño(a) vive con usted?  Menos de 1 día  1 día  2 días  3-4 días  5-6 días  7 días
42. ¿Cuántos años tiene el niño(a)?  9 or less  10  11  12  13  14+		43. ¿En qué grado está el niño(a)?  4to  5to  6to  7mo  8vo  9no  10mo  Otro:____
44. ¿Cuánto mide de altura el niño (a)? ____________ Pies y pulgadas (o centímetros)		45. ¿Cuánto pesa el niño (a)? ____________ Libras (o kilos)

Niño (a) #3 (si procede):  Niña  Niño

46. ¿Cuál es su relación con el niño(a) que está participando en el programa BodyWorks con usted?
 Madre o madrastra	 Padre o padrastro		 Abuela o tía
 Abuelo o tío	 Otro:
47. En promedio, ¿cuántos días a la semana el niño(a) vive con usted?  Menos de 1 día  1 día  2 días  3-4 días  5-6 días  7 días
48. ¿Cuántos años tiene el niño(a)?  9 or less  10  11  12  13  14+		49. ¿En qué grado está el niño(a)?  4to  5to  6to  7mo  8vo  9no  10mo  Otro:____
50. ¿Cuánto mide de altura el niño(a)? ____________ Pies y pulgadas (o centímetros)		51. ¿Cuánto pesa el niño(a)? ____________ Libras (o kilos)

Page 8 of 8 Cuestionario de Entrada del Padre o Persona al Cuidado del Niño o Adolescente– April, 2011