Formulario aprobado OMB No.
0990-XXXX Fecha
de expiracíon
XX/XX/XXXX
Cuestionario de Salida
Para los Participantes de BodyWorks
Cuéntanos lo que opinas acerca de BodyWorks! El propósito de este cuestionario es obtener tu opinión acerca del programa BodyWorks. En el cuestionario no hay respuestas correctas ni incorrectas. Por favor toma tu tiempo y contesta cada pregunta basado en lo que realmente piensas. Por favor NO escribas tu nombre en este cuestionario. Sus respuestas se mantendrán privadas. |
Fecha de Hoy: ____ ____ / ____ ____ / ____ ____
Participación en BodyWorks
|
||||||
|
Lugar/Sitio (Nombre de la escuela, centro comunitario, organización) |
|
Ciudad |
|
Estado |
|
Participante Niño/Adolescente de BodyWorks Participante Padre/Persona al cuidado del niño/adolescente de BodyWorks Otro:
1 2 3 4 5 6 7 8 Más de 8
Estaba ocupado(a) con otra cosa (por ejemplo: resposabilidades de escuela, trabajo, o la casa) Estaba
enfermo(a) |
La
lista siguiente contiene actividades que los entrenadores quizás
hicieron para motivar a las personas a seguir viniendo a BodyWorks.
Si tu entrenador(a)
hizo estas cosas, por favor marca cuánto esta actividad te
motivó para seguir viniendo a BodyWorks. Si tu entrenador(a)
NO hizo esta actividad, por favor marca “Mi entrenador(a) no
hizo esta actividad.”
|
Mi entrenador(a) NO HIZO esta actividad. |
Para nada |
Algo |
Mucho |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
La lista siguiente contiene artículos incluidos en el la Guía de BodyWorks. Por favor indica cuán útiles fueron estos artículos para ti. Si NO usaste algún artículo de la Guía, por favor marca “Yo NO usé este artículo de la Guía.”
|
Yo NO usé este artículo de la Guía |
Para Nada Útil |
Algo Útil |
Muy Útil |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Por favor indica cuánto te gustaron estas partes del programa BodyWorks.
7.¿Te gustó… |
No |
Algo |
Sí |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Por favor indica cuánto estás de acuerdo con las siguientes descripciones.
8. Pensando en el programa de BodyWorks… |
No |
Algo |
Sí |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Por favor indica cuánto estás de acuerdo con las siguientes descripciones acerca de tu entrenador(a) de BodyWorks.
9. Mi entrenador(a) (o entrenadores)… |
No |
Algo |
Sí |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Por favor indica cuánto te ayudó el programa BodyWorks en estas áreas.
10. El programa BodyWorks me ha ayudado a… |
No |
Algo |
Sí |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Por favor indica cuánto MENOS o MÁS haces estas actividades después de estar en el programa BodyWorks.
11. Como resultado de tu participación en el programa BodyWorks, cuánto MENOS o MÁS ahora… |
MENOS que Antes |
Casi Lo Mismo |
MÁS que Antes |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Por favor indica cuánto estás planificando continuar con los siguientes hábitos. Si NO has hecho ningún cambio en tus hábitos como resultado de BodyWorks, indica “NO hice ningún cambio.”
12. En el siguiente MES, planifico continuar… |
NO hice ningún cambio |
No |
Tal vez |
Sí |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Por favor escribe lo que mejoraría el programa BodyWorks.
|
|
Eres… Hombre Mujer
¿Cuál es tu edad?: 9 años de edad o menor 16 – 19 años de edad 50 - 59 años de edad 10 – 12 años de edad 20 - 29 años de edad 60 - 69 años de edad 13 – 15 años de edad 30 - 39 años de edad 70 años de edad o más 16 – 19 años de edad 40 - 49 años de edad
¿Eres hispano o latino? No Sí
¿Cuál es tu raza? (Selecciona una o más respuestas.) Negro/ Africano americano Blanco Indio nativo/ Nativo de Alaska Hawaiano nativo/ Nativo de las Islas del Pacífico Asiático |
acerca de tí:
Según la Ley de Reducción de Trabajo Administrativo de 1995 (The Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario para recaudar información a menos que este lleve un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, o OMB por sus siglas en inglés). El número de control OMB válido para este cuestionario es 0990-XXXX. Se estima que el tiempo promedio necesario para completar este cuestionario es de 10 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recaudar los datos necesarios y completar y revisar el cuestionario. Si tiene algún comentario respecto a la exactitud del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: U.S. Department of Health & Human Services, OS/OCIO/PRA, 200 Independence Ave., S.W., Suite 537-H, Washington D.C. 20201, Atención: PRA Reports Clearance Officer.
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Title | Tell us what you think about BodyWorks |
Author | Dana Martin Scott |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-02-01 |