APPENDIX I_CPTED Parental Permission Form and Survey Fact Sheet

APPENDIX I

Active and Passive Parental Permission Forms and Survey Fact Sheet (English/Spanish)

Active Parental Permission Form (English)

EMT IRB Approval Date; _____/ _____ / _____

Parental Permission Form

STUDY TITLE: Crime Prevention through Environmental Design (CPTED) A

STUDY DIRECTORS: J.F. Springer, Ph.D., Project Director, EMT Associates, Inc.

Rená A. Agee, M.A., Project Director, ICF Macro

Your child’s school is taking part in a study that is sponsored by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The study is about school safety and violence and the physical features of schools.

SURVEY PROCEDURES

We would like your child to take part in a survey that asks a number of questions about safety and violence in schools. A select number of students who attend your child’s school are being asked to complete this paper-and-pencil survey. The survey will be done in class and takes about 40 minutes to complete. A member of the survey team will be there to help answer any questions.

POTENTIAL RISKS OR BENEFITS OF PARTICIPATION

Taking the survey will cause little or no risk to your child. The only potential risk is that some students might find certain questions to be sensitive. A school counselor or other school staff will be on hand to deal with any concerns your child may have. The survey has been approved by school officials. If you have questions about your child’s rights by taking part in this survey, you may contact Dr. Elizabeth Harris, Institutional Review Board Coordinator, toll-free at XXX-XXX-XXXX. A copy of the survey is at the school if you would like to see it.

CONFIDENTIALITY

The survey has been designed to protect your child’s privacy. Students will not put their names on the survey. Also, no school or student will ever be mentioned by name in a report of the results. This study may help children in the future by decreasing violence in schools. Your child will get no direct benefit from taking part in the survey. The only people who will know if your child is taking part in the survey are those who need to know, such as his/her counselor, teachers, and administrators. The survey results will be kept private to the extent allowed by law, and only study staff will be allowed to look at them. If you give permission, your child will be asked to complete this survey and will not be asked to take part in any other activities for this three-year study. Survey results will be kept for five years and will be stored in a locked filing cabinet or on a protected computer.

VOLUNTARY PARTICIPATION/WITHDRAWAL

We would like all selected students to take part in the survey but the survey is voluntary. No action will be taken against the school, you, or your child, if your child does not take part. Students can skip any question that they do not wish to answer. Also, students may stop taking the survey at any point without penalty.

CONSENT

Please read the section below and check one of the two boxes. Then, sign the form, and return it to the school within 3 days. Please see the other side of this form for more facts about the survey. If your child’s teacher or principal cannot answer your questions about the survey or if you have questions about this form, contact XXX, toll-free at (XXX) XXX-XXXX or CPTEDstudy@icfi.com. Thank you.

Child’s Name: ___________________________________ Grade: _____________________________

I have read this form and know what the survey is about.

PLEASE CHECK ONE OF THE BOXES BELOW AND SIGN:

□ YES, my child may take part in this survey. □ NO, my child may not take part in this survey.

________________________________________________ ________________________________

Parent/Guardian Signature Date

Passive Parental Permission Form (English)

EMT IRB Approval Date; _____/ _____ / _____

Parental Permission Form

STUDY TITLE: Crime Prevention through Environmental Design (CPTED) P

STUDY DIRECTORS: J.F. Springer, Ph.D., Project Director, EMT Associates, Inc.

Rená A. Agee, M.A., Project Director, ICF Macro

Your child’s school is taking part in a study that is sponsored by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The study is about school safety and violence and the physical features of schools.

SURVEY PROCEDURES

We would like your child to take part in a survey that asks a number of questions about safety and violence in schools. A select number of students who attend your child’s school are being asked to complete this paper-and-pencil survey. The survey will be done in class and takes about 40 minutes to complete. A member of the survey team will be there to help answer any questions.

POTENTIAL RISKS OR BENEFITS OF PARTICIPATION

Taking the survey will cause little or no risk to your child. The only potential risk is that some students might find certain questions to be sensitive. A school counselor or other school staff will be on hand to deal with any concerns your child may have. The survey has been approved by school officials. If you have questions about your child’s rights by taking part in this survey, you may contact Dr. Elizabeth Harris, Institutional Review Board Coordinator, toll-free at XXX-XXX-XXXX. A copy of the survey is at the school if you would like to see it.

CONFIDENTIALITY

The survey has been designed to protect your child’s privacy. Students will not put their names on the survey. Also, no school or student will ever be mentioned by name in a report of the results. This study may help children in the future by decreasing violence in schools. Your child will get no direct benefit from taking part in the survey. The only people who will know if your child is taking part in the survey are those who need to know, such as his/her counselor, teachers, and administrators. The survey results will be kept private to the extent allowed by law, and only study staff will be allowed to look at them. If you give permission, your child will be asked to complete this survey and will not be asked to take part in any other activities for this three-year study. Survey results will be kept for five years and will be stored in a locked filing cabinet or on a protected computer.

VOLUNTARY PARTICIPATION/WITHDRAWAL

We would like all selected students to take part in the survey but the survey is voluntary. No action will be taken against the school, you, or your child, if your child does not take part. Students can skip any question that they do not wish to answer. Also, students may stop taking the survey at any point without penalty.

CONSENT

Please read the section below. If you do not want your child to take part in the survey, check the box, sign the form, and return it to the school within 3 days. Please see the other side of this form for more facts about the survey. If your child’s teacher or principal cannot answer your questions about the survey or if you have questions about this form, contact XXX, toll-free at (XXX) XXX-XXXX or CPTEDstudy@icfi.com. Thank you.

Child’s Name: ___________________________________ Grade: _____________________________

I have read this form and know what the survey is about.

□ NO, my child may not take part in this survey.

________________________________________________ ________________________________

Parent/Guardian Signature Date

Active Parental Permission Form (Spanish)

EMT Fecha de Aprobación IRB xx/xx/xxxx

Formulario de Permiso de los Padres

Título del Estudio: La Prevención del Delito a través del Diseño Ambiental (CPTED) A

Directores del Estudio: J.F. Springer, Ph.D., Director del Proyecto, EMT Associates, Inc.

Rena A. Agee, M.A., Director del Proyecto, ICF Macro

Nuestra escuela está participando en un estudio auspiciado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). La encuesta incluye preguntas sobre la seguridad y violencia y las características físicas escolares.

PROCEDIMIENTOS DE ADMINISTRACIÓN

Les piden a los estudiantes que completan un cuestionario que incluye algunas preguntas sobre seguridad y violencia en escuelas. Varios estudiantes de esta escuela fueron seleccionados para completar este cuestionario de papel y lápiz. La encuesta será administrado durante un período de clase normal y se necesita 40 minutos completarla. Un miembro del grupo de la encuesta estará allí para responder a cualquier preguntas.

RIESGOS O BENEFICIOS POTENCIALES DE PARTICIPACIÓN

Contestar este cuestionario causará poco o ningún riesgo para su niño(a). El único riesgo es que a algunos estudiantes, ciertas preguntas les parezcan sensitivas. Un consejero o otro personal de la escuela será a la mano para tratar con cualquier preocupación su niño(a) puede tener. La encuesta ha sido aprobada por funcionarios de escuela. Si usted tenga preguntas acerca de los derechos de su niño(a) como participante en esta encuesta, llame a la Doctora Elizabeth Harris, Junta Institucional de Revisión, gratuito a 1- XXX- XXX-XXXX. Hay una copia del cuestionario en la oficina de la escuela para revisar.

CONFIDENCIALIDAD

Las procedimientos de administración de encuesta fueron diseñados para proteger la privacidad de su niño(a). Los estudiantes no escriben sus nombres en los cuestionarios. También, ninguna escuela o estudiante será identificado por nombre en un informe de los resultados. El estudio puede ayudar a niños en el futuro, disminuyendo violencia en las escuelas. Su niño(a) no recibirá beneficios directos por llenar la encuesta. Las únicas personas quien sabrán si su niño(a) es un participante son aquellos que necesitan saber, tales como un consejero, maestro, y administradores. Los resultados de la encuesta serán mantenidos privados hasta el punto permitido por la ley y sólo personal del proyecto será permitido mirarlos. Al dar permiso, a su niño(a) será pedido completar esta encuesta y no se le pedirá participar en cualquier otros actividades de este estudio de tres años. Los resultados de la encuesta serán mantenidos durante cinco años en un archivador cerrado o en una computadora protegida.

PARTICIPACION VOLUNTARIA/RETIRADA DE PARTICIPACIÓN

Es muy importante que cada estudiante escogido participe, pero la decisión de participar es voluntaria. No le traerá repercusiones a la escuela, a usted, o a su niño(a) si decide que su niño(a) no participe. Los estudiantes pueden omitir algunas preguntas si quieren. También, los estudiantes pueden terminar su participación cuando ellos gusten, sin repercusiones.

PERMISO

Por favor lea la sección abajo. Marque una de las dos respuestas. Entonces, devuelva el formulario firmado a la escuela en tres días. Hay más información en el reverso de este formulario. Si la maestra de su niño(a) o el principal de su escuela no le pueden contestar sus preguntas sobre la encuesta o si tenga preguntas acerca de este formulario, póngase en contacto con (XXX) al (XXX)-XXX-XXXX gratuita o al CPTEDstudy@icfi.com. Gracias.

Nombre de su Niño(a): ___________________________________________ Grado: ___________________

Yo he leído y entiendo este formulario respecto a la encuesta.

POR FAVOR MARQUE UNA CAJA Y FIRME:

□ SI, mi niño(a) puede participar en esta encuesta. □ NO, mi niño(a) no puede participar en esta encuesta.

Firma de Padre o Madre/Guardián Legal: ____________________________________ Fecha: _________________

Passive Parental Permission Form (Spanish)

EMT Fecha de Aprobación IRB xx/xx/xxxx

Formulario de Permiso de los Padres

Título del Estudio: La Prevención del Delito a través del Diseño Ambiental (CPTED) P

Directores del Estudio: J.F. Springer, Ph.D., Director del Proyecto, EMT Associates, Inc.

Rena A. Agee, M.A., Director del Proyecto, ICF Macro

Nuestra escuela está participando en un estudio auspiciado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). La encuesta incluye preguntas sobre la seguridad y violencia y las características físicas escolares.

PROCEDIMIENTOS DE ADMINISTRACIÓN

Les piden a los estudiantes que completan un cuestionario que incluye algunas preguntas sobre seguridad y violencia en escuelas. Varios estudiantes de esta escuela fueron seleccionados para completar este cuestionario de papel y lápiz. La encuesta será administrado durante un período de clase normal y se necesita 40 minutos completarla. Un miembro del grupo de la encuesta estará allí para responder a cualquier preguntas.

RIESGOS O BENEFICIOS POTENCIALES DE PARTICIPACIÓN

Contestar este cuestionario causará poco o ningún riesgo para su niño(a). El único riesgo es que a algunos estudiantes, ciertas preguntas les parezcan sensitivas. Un consejero o otro personal de la escuela será a la mano para tratar con cualquier preocupación su niño(a) puede tener. La encuesta ha sido aprobada por funcionarios de escuela. Si usted tenga preguntas acerca de los derechos de su niño(a) como participante en esta encuesta, llame a la Doctora Elizabeth Harris, Junta Institucional de Revisión, gratuito a 1- XXX- XXX-XXXX. Hay una copia del cuestionario en la oficina de la escuela para revisar.

CONFIDENCIALIDAD

Las procedimientos de administración de encuesta fueron diseñados para proteger la privacidad de su niño(a). Los estudiantes no escriben sus nombres en los cuestionarios. También, ninguna escuela o estudiante será identificado por nombre en un informe de los resultados. El estudio puede ayudar a niños en el futuro, disminuyendo violencia en las escuelas. Su niño(a) no recibirá beneficios directos por llenar la encuesta. Las únicas personas quien sabrán si su niño(a) es un participante son aquellos que necesitan saber, tales como un consejero, maestro, y administradores. Los resultados de la encuesta serán mantenidos privados hasta el punto permitido por la ley y sólo personal del proyecto será permitido mirarlos. Al dar permiso, a su niño(a) será pedido completar esta encuesta y no se le pedirá participar en cualquier otros actividades de este estudio de tres años. Los resultados de la encuesta serán mantenidos durante cinco años en un archivador cerrado o en una computadora protegida.

PARTICIPACION VOLUNTARIA/RETIRADA DE PARTICIPACIÓN

Es muy importante que cada estudiante escogido participe, pero la decisión de participar es voluntaria. No le traerá repercusiones a la escuela, a usted, o a su niño(a) si decide que su niño(a) no participe. Los estudiantes pueden omitir algunas preguntas si quieren. También, los estudiantes pueden terminar su participación cuando ellos gusten, sin repercusiones.

PERMISO

Por favor lea la sección abajo. Si usted no quiere que su niño(a) participe en la encuesta, marque la respuesta apropiada y devuelva el formulario firmado a la escuela en tres días. Hay más información en el reverso de este formulario. Si la maestra de su niño(a) el principal de su escuela no le puede contestar sus preguntas sobre la encuesta, póngase en contacto con (XXX) al (XXX)-XXX-XXXX gratuita o al CPTEDstudy@icfi.com. Gracias.

Nombre de su Niño(a): ___________________________________________ Grado: ___________________

Yo he leído y entiendo este formulario respecto a la encuesta.

□ NO, mi niño(a) no puede participar en esta encuesta.

Firma de Padre o Madre/Guardián Legal: ____________________________________ Fecha: _________________

Survey Fact Sheet (English)

SURVEY FACT SHEET

Q. Why is the CPTED Student Survey being done?

A. The purpose of the Crime Prevention Through Environmental Design (CPTED) Student Survey is to find out students’ views and experiences with crime and violence at school, including places where these experiences take place.

Q. What are the survey questions about?

A. Questions on the survey relate to student’s feelings about his/her school and how safe they feel in school.

Q. Can I see the questions my child will be asked?

A. Yes, a copy of the survey is at your child’s school.

Q. How was my child picked to be in the survey?

A. About 3,750 students from 50 middle schools in the Atlanta area were picked to take part in the survey. One or two classes from each grade 6 through 8 were picked at random to take part in each school. Your child’s class was one of those picked to participate.

Q. Will student’s names be used or matched to the surveys?

A. No. The survey has been designed to protect your child’s privacy. Specially trained field staff will administer the survey in each selected school. Students do not put their name on the survey. When students finish the survey, they place the survey in an envelope and seal it shut. The envelopes are then collected in a big box.

Q. Do students take the survey more than once to see how their behaviors change?

A. No. Students complete the survey only once. In addition, students cannot be followed because their names are not on the survey.

Q. How long does it take to complete the survey?

A. One class period (40 minutes) is needed to complete the survey.

Q. Does the survey include a physical test?

A. No. The survey does not include a physical test.

Survey Fact Sheet (Spanish)

HOJA DE HECHOS

P. ¿Por qué administra la Encuesta CPTED con los estudiantes?

R. El propósito de La Prevención del Delito a través del Diseño Ambiental (CPTED) es para descubrir las opiniones y experiencias de estudiantes con crimen y violencia a la escuela, incluyendo lugares en donde ocurren estas experiencias.

P. ¿Cuales son los tópicos de las preguntas?

R. Las preguntas del cuestionario se relacionan con los sentimientos de estudiantes acerca de su escuela y cómo seguro ellos se sienten en la escuela.

P. ¿Puedo ver a las preguntas que le preguntar a mi niño(a)?

R. Sí, hay una copia del cuestionario para revisar en la escuela de su niño(a).

P. ¿Cómo fue seleccionado a mi niño(a)?

R. Acerca de 3,750 estudiantes de 50 escuelas fueron seleccionados a través de Atlanta. Uno o dos clases de estudiantes (alrededor de 25-50 estudiantes) en cada grado 6-8 se seleccionarán al azar para realizar la encuesta en cada escuela. La clase de su niño(a) fue uno de ésos que fueron escogidos a participar.

P. ¿Se usarán los nombres de los estudiantes para identificar los cuestionarios?

R. No. Los procedimientos de administración de encuesta fueron diseñados para proteger la privacidad de su niño(a). La encuesta será administrada por personas especialmente adiestradas en este campo. Los estudiantes no se ponen sus nombres en los cuestionarios. El estudiante pondrá su cuestionario en su propio sobre cerrado. Entonces, los sobres se colocarán en una caja grande.

P. ¿Completan los estudiantes la encuesta otra vez para estudiar cómo las practicas cambian?

R. No. Los estudiantes completan la encuesta una vez. Además, los estudiantes no pueden ser seguidos porque los nombres no están en los cuestionarios.

P. ¿Cuánto tiempo necesita completar la encuesta?

R. Se necesita un período de clase normal (40 minutos) para completar el cuestionario

P. ¿Incluye un examen físico en la encuesta?

R. No. No hay examen físico.