Form NIFA-01-10 Applicant Information

Name:  

National Institute of Food and Agriculture
US Department of Agriculture 
NIFA‐01‐10 
OMB No. 0524‐0047 
Form Approved For Use Through 9/30/2010 

NIFA Veterinary Medicine
Loan Repayment Program (VMLRP) 

Applicant Information 

Section 1.  Identifying Information 
The Loan Repayment Program is a competitive process and the submission of an application does not 
assure the award of benefits. Only designated agents of the U.S. Department of Agriculture (USDA) or 
acting on behalf of USDA can make commitments for VMLRP awards. 

Applicant’s Name: 

First 

Other Names Used: 

Middle 

Last 

Suffix 

(e.g. maiden name) 

Check the VMLRP website for the code of the shortage area to which you are applying.  The 
code entered on this form MUST match the code entered on the Intent of Employment form 
(NIFA‐07‐10). 

Please enter the five‐digit 

Shortage Identification Code:   

Shortage Type (Mark one box): 
‰ Type I: Private Practice (minimum 80% time) 
‰ Type II: Private Practice – Rural Area (minimum 30% time) 
‰ Type III: Public Practice (minimum 49% time) 

Important:  An applicant may apply to fill only ONE shortage situation.  Applications that list more than 
one shortage situation will be discarded. 

Section 2.  Permanent (Home) Contact Information 

Permanent (Home)  

Address: 

City 

Telephone Number: 

State 

‐   

(Area code required) 

Cell/Mobile Number: 
(optional) 

‐   

(Area code required) 

Fax Number: 
(optional) 

‐   

(Area code required) 

Email Address: 

‐  

‐  

‐  

Page 1 of 6 

Zip Code+4 

Name:  

Section 3.  Current Employment Contact Information 

Position Title: 

Organization/Practice:

Division/School: 

Department/Section: 

Address: 

City 

Telephone Number: 

State 

(Area code required) 

‐   

‐  

Zip Code+4 

Ext:  

Email Address: 

Please contact me at:   
Permanent (Home) 

Work/School Address 

Section 4.  Education, Training, and Licensure 
Important:  Please attach your Curriculum Vitae and be sure to list significant honors in your CV.  Limit 
the body of the Curriculum Vitae to two pages with an optional page to list publications, patents, etc., if 
applicable. 

Undergraduate Degree (1): 

        Major/Field of Specialization: 

        Conferring Institution: 

Undergraduate Degree (2): 

        Major/Field of Specialization: 

        Conferring Institution: 

Doctor of Veterinary Medicine: 

        Major/Field of Specialization: 

        Conferring Institution: 

Degree 

Year 

Degree 

(or Equivalent Degree) 

Year 

Year 

Accredited 

‰ Yes 

   by AVMA*?  ‰ No 
Degree 

* The Veterinary College where you obtained your DVM (or equivalent) must be accredited by the AVMA. Visit the AVMA website 
for a full list of accredited schools: http://www.avma.org/education/cvea/colleges_accredited/allcolleges.asp 

Page 2 of 6 

Name:  

Instructions for Doctor of Veterinary Medicine or Equivalent Specialty and Subspecialty 
Training:  Select the area(s) in which you have specialty or subspecialty training and indicate 
whether you are board eligible or certified in that area. 

Specialty (optional): 

Board Eligible: 

Board Certified: 

‰ Yes 
‰ No 

‰ Yes
‰ No 

Date certified 

Subspecialty (optional): 

Board Eligible: 

Graduate Degree (1): 

‰ Yes 
‰ No 

Board Certified: 

Date certified 

Year

        Major/Field of Specialization: 

        Conferring Institution: 

‰ Yes
‰ No 

Degree

If Ph.D., please attach a synopsis of your dissertation abstract.  Please limit to 5,000 characters, approximately two double‐spaced 
pages. 

Graduate Degree (2): 

Year

        Major/Field of Specialization: 

        Conferring Institution: 

Graduate Degree (3): 

Year

        Major/Field of Specialization: 

        Conferring Institution: 

Degree

Degree

Internship: 

‰ Yes 
‰ No 

Program Name

Start Date

Completion Date

Institution/Location

Page 3 of 6 

Name:  

Residency: 

‰ Yes 
‰ No 

Program Name

USDA APHIS 
Accreditation: 

Start Date

State

Expiration Date

‰ Yes 
‰ No 

Completion Date

Institution/Location

Current Veterinary 
license(s): 

Accreditation Date

In the space below, list any other relevant training program, courses of study, licensures, or professional 
certifications (requiring greater than 8 hours of direct applicant participation).  Be sure to include the 
name of program and a brief description/synopsis, including date completed, date of expiration (if 
applicable), and credential earned (if applicable): 

Section 5.  Service Obligation 
Note:  If you have a service obligation, you may still be eligible for VMLRP consideration if your service 
obligation has been or can be deferred for the entire period of your VMLRP contract.  For assistance, 
please contact VMLRP staff at vmlrp@nifa.usda.gov. 

Do you owe a service payback 
obligation? 

Program Name: 

When do you expect to fulfill 
your obligations? 

‰  Yes (Continue with questions below)
‰  No (Skip to Section 6)

Month 

Day 

Page 4 of 6 

Year 

Name:  

Section 6.  Voluntary Disclosures 
Completion of items in this section is VOLUNTARY.  The information provided will be used to measure 
the extent to which members of these groups are applying for and/or receiving VMLRP contracts and/or 
for program evaluation.  Failure to answer these questions will not have an effect on your application. 

How did you learn 
about the VMLRP? 

Gender: 

Ethnicity: 

Race: 
(Select one or more) 

Date of Birth 
(mm/dd/yyyy): 

‰ 

‰ 

‰ 

‰ 

Female 
‰ Male

Hispanic  ‰ Not Hispanic 
or Latino   
or Latino 

American Indian or Alaska 
Native 

Asian 

A person of Mexican, Puerto Rican, Cuban, South or 
Central American, or other Spanish cultures or 
origins, regardless of race. 
A person having origins in any of the original 
peoples of North or South America (including 
Central America), and who maintains tribal 
affiliation or community attachment. 
A person having origins in any of the original 
peoples of the Far East, Southeast Asia, or the 
Indian subcontinent, including, for example, 
Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, 
Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and 
Vietnam. 
A person having origins in any of the black racial 
groups of Africa. 
A person having origins in any of the original 
peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific 
Islands. 
A person having origins in any of the original 
peoples of Europe, the Middle East, or North Africa. 

‰  Black of African American

‰  Native Hawaiian or
Other Pacific Islander 

‰  White 

‰  I do not wish to provide this information

A person is disabled if he or she has a physical or mental impairment which substantially limits one or more 
major life activities, has a record of such impairment, or is regarded as having such impairment. 

Disability: 
‰  I do not have a disability

(Check all that apply)   
‰  Deaf 
‰ Convulsive disorder

‰ 

Blind 

‰ 

Missing extremities

‰ 

Partial paralysis

‰ 

Complete paralysis

‰ Mental retardation
‰ Mental or emotional illness 
‰ Severe distortion of limbs and/or spine
‰ I have a disability, but it is not listed 

Page 5 of 6 

Name:  

Section 7.  Certifications 
Certification of Non‐delinquent Status 

The Federal Debt Collection Procedures Act of 1999 precludes a debtor who has a Federal judgment lien 
against his/her property arising from a Federal debt from receiving Federal funds until the judgment is 
paid in full or otherwise satisfied.  Applicants for the NIFA Veterinary Medicine Loan Repayment 
Program must certify that they do not have a judgment lien against their property arising from a debt to 
the United States. 

‰  do 

‰ 

do not 

I hereby certify that I  ‰  am 

‰ 

am not 

I hereby certify that I 

have a judgment lien against my property arising from a debt to the United 
States  

delinquent on any debt to the United States 

Certification of Accuracy of Information Provided 

‰  I certify that the information given in this application is true, complete, and accurate to the best of 

my knowledge and does not omit any material fact that would render the statement false, 
fictitious, or fraudulent as a result of the omission.  I understand that the information given may be 
investigated and that any false representation is sufficient cause for rejection of the application, or, 
if awarded loan repayment, that I am liable for return of all awarded funds and, further, that any 
false statement may be punished as a felony under U.S. Code, Title 18, Section 1001.  I am aware 
that any false, fraudulent, or fictitious statement may, in addition to other remedies available to 
the Government, subject me to civil penalties under the Program Fraud Civil Remedies Act of 1986. 

I authorize any program to which I owe a service obligation to release information about that 
obligation to administrators of the NIFA VMLRP and to other authorized Government officials. 

Public reporting for collection of information is estimated to average 60 minutes, including the time for reviewing instructions, 
searching existing data sources, gathering and maintaining the date needed, and completing and reviewing the collection of 
information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information, 
unless it displays a current valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of 
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to NIFA, OEP, 800 9th St. SW, Washington, DC 
20024, Attention Policy Section.  Do not return the completed form to this address. 

NIFA Form 01‐10 
OMB No. 0524‐0047 

Page 6 of 6