Form EIB 10-03 EIB 10-03 Notice of claim & Proof of Loss, Export Credit Insurance

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

EIB 10-03
Revised 11/10

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

SECTION B.   CLAIM INFORMATION 

Date(s) Shipped/Funded:             
Original Credit Terms: 

First Default Date:   

Last Date Payment was demanded from the Buyer:             
Products:             

Special Conditions, if applicable 
Security Interest 

Guarantors        

Names:              

Other   

Did the buyer accept delivery of the product? 
Type of foreign buyer:   

 Yes 

 No 

Type of buyer’s business:             
Reason for claim:    
 Bankruptcy 

 Business Closed 

 Cashflow   

 Dispute 

 Diversion   

 Economy   

 Export‐Import Restrictions 

 Non Acceptance 

 Political Event 

 Transfer 

For ELC policies only 
Was pre‐presentation agreement elected?   

Yes   

No    Commitment Date:             

Date of 1st Presentation of Documents:             
The Issuing Bank’s obligation is based on: 
  Sight Payment   

  Negotiation 

  Deferred Payment 

  Refinancing of a sight letter of credit 

  Acceptance of Drafts 

EIB 10-03
Revised 11/10

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

EIB 10-03
Revised 11/10

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

SECTION D1.   SCHEDULE OF SHIPMENTS – Short Term Only 

All outstanding insured shipments made to the buyer must be scheduled and included with this claim whether or 
not a shipment is presently eligible for coverage.  For example, if there are two insured invoices outstanding to a 
buyer and only one is eligible for claim filing at this time, the second invoice should be included as part of this claim 
filing.  For each shipment, attach and group the invoice, bill of lading, debt instrument, and any related documents.  
The bill of lading date is the date of shipment for purposes of this schedule. 

Interest calculations reflecting the dollar amount of the contract interest due for each invoice must be included in the 
column listed below. 

Policy Year 

Month  

Day 

  To    
Year          Month 

Day 

             Year 

Invoice 
Number 

Shipment 
Date 

Contract 
Amount 

Interest 
to Due 
Date 

Interest 
from Due 
Date to 
180 days 
after 

Principal 
Partial 
Payment 

Interest 
Partial 
Payment 

Date 
Interest 
Paid 
Through 

Payment 
Terms 

Due 
Date(s) 

Total Gross Invoice:             

Are there any uninsured outstanding amounts with this buyer? 

If so, please indicate how much            

Why are these shipments uninsured?           

EIB 10-03
Revised 11/10

 Yes     

Month 
Shipment 
Reported 

 No 

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

SECTION D2.   SCHEDULE OF SHIPMENTS – Medium Term Only 

Attach a similar schedule for each note 

Note Number: 

Contract Price: 

Down Payment: 

Financed Portion:   

Date of Premium Payment:   

Installment # 

EIB 10-03
Revised 11/10

Declining 
Principal 
Balance 

Due Dates 

Interest 
Amount 
(Note Rate) 

Principal 
Installment 

Amount(s) 
Received 

Date(s) 
Received 

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

EIB 10-03
Revised 11/10

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

SECTION F.   CLAIM DOCUMENTATION 

F1.  Required Documents 

 Enclosed 
a.  Invoice   

b.  Bill of Lading    
 Enclosed 
 Enclosed 
c.  Collection Effort    
d.  Evidence of written demand of payment from the Buyer or Issuing bank and each 
guarantor dated no later than 30 days prior to submission of the claim. 
 Enclosed 

F2.  Other Documents 

The documentation listed below is normally required for all claims.  If a document does not 
apply to your transaction, indicate “Not Applicable”.  To avoid processing delays, please 
provide all applicable items. 

i.     Promisssory Note (copies)   

ii.    Draft (copies)   

iii.   Letter of Credit  

iv.   Credit Agreement 

v.    Purchase  Order 

vi.   Contract of Sale  

vii.  Exporter’s Certificate   

viii. Confirmation of Presentation  

ix.   Acceptance Advice   

x.    Nonpayment Advice   

xi.   Credit Report(s)  

xii.  Special Conditions 

xiii. Other Insurance 

xiv. Ledger Experience (section I)  

xv.  U.S. Content Requirements (section J) 

F3.  Comments 

 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   
 Enclosed   

 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 
 Not Applicable 

Use the space provided below to add any comments you wish to make regarding this claim, 
including a summary of the events leading up to this claim. 

EIB 10-03
Revised 11/10

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

Paperwork Reduction Act Statement: We estimate that it will take you about 1 hour per response, that includes the time it
will take to read the instructions, gather the necessary facts and fill out the form. However, you are not required to provide
information requested unless a valid OMB control number is displayed on the form. If you have comments or suggestions
regarding the above estimate or ways to simplify this form, forward correspondence to Ex-Im Bank and the Office of Management
and Budget, Paperwork Reduction Project, OMB # 3048-XXXX, Washington, DC 20503.

EIB 10-03
Revised 11/10

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

EIB 10-03
Revised 11/10

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

SECTION J.   U.S. CONTENT REQUIREMENTS 

1. For SBA Defined Small Businesses Only: 

(a) Was each of the products on the claimed invoices manufactured or reconditioned 
with more than 50% U.S. content (comprised of all direct and indirect costs 
including, but not limited to, labor, materials, research and administrative costs, but 
excluding profit)? 
 Yes 
 No 

If the answer to 1(a) is “No”, you are still eligible for coverage for the value of the 
U.S. Content (as defined above) of each product.  Please attach a list with invoice 
number, product name and U.S. content percentage for each product that was 
manufactured or reconditioned with 50% or less U.S content. 

(b)  If you completed and submitted a Content Report with respect to each invoice at 
the time of shipment, you may submit a claim based on the percentage of the 
aggregate U.S. content (as defined above) of all products claimed on the invoice.  Is 
the U.S. content percentage of all products on each claimed invoice, in the aggregate, 
more than 50% of the entire value of the invoice?   
 Yes 
 No 

If the answer to 1(b) is “No”, you are still eligible for coverage of the aggregate value 
of the U.S. content of each invoice.  Please attach a list with invoice number, and U.S. 
content percentage for each invoice that has an aggregate U.S. content percentage of 
50% or less. 

2. For Non‐SBA Defined Small Businesses:   

Was each of the products on the claimed invoices manufactured or reconditioned 
with more than 50% U.S. content (comprised of labor, materials, and direct 
 Yes 
 No 
overhead, but exclusive of profit)?   

EIB 10-03
Revised 11/10

OMB No. 3048-XXXX
Expires XX/XX/XXXX

SECTION I.   LEDGER EXPERIENCE 

INSTRUCTIONS:    
1. Complete the following schedule, listing all shipments made during the year 
prior to the first claimed shipment. 

2. Be specific regarding the credit terms extended to the buyer for each shipment. 

3. Check the box if there is no ledger experience with the buyer within the last 12 
months.    

Invoice 
Number 

EIB 10-03
Revised 11/10

Amount 

Shipment 
Date 

Terms 

Due Date 

Date Paid 

Amount Paid