Staff at Primary Care Practices

OMB Approval No: 0990-NEW

Approval Expires: xx/xx/20xx

Encuesta de Percepciones de Pacientes de

Servicios de Salud (Health Care)

Instrumento Preliminar (Draft)

Marzo 5, 2010

Según la Ley de Reducción de Papeleo (Paperwork Reduction Act) de 1995, ninguna persona es requerida a responder a una recopilación de información si ésta no despliega un válido número de control de OMB. El número de control de OMB válido para ésta recopilación de información es 0990-NEW. El tiempo requerido para completar ésta recopilación de información es estimado en tomar de promedio 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes y revisar la recopilación de información. Si usted tiene algún comentario sobre la exactitud del estimado de tiempo(s) o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: Department of Health and Human Services, Office of the National Coordinator for Health Information Technology, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 200 Independence Ave. SW, Suite 336-E, Washington, DC, 20201

ACERCA DE ESTA ENCUESTA

• Este estudio está siendo llevado a cabo por Mathematica Policy Research, una compañía independiente de estudios investigativos, de parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina del Coordinador Nacional de Tecnología de Información de Salud.

• El propósito del estudio es aprender sobre la satisfacción de pacientes con los servicios de salud que reciben de prácticas médicas que se encuentran en distintas etapas de adoptar y usar registros electrónicos de salud.

• Las prácticas (en este estudio) fueron seleccionadas al azar de prácticas de atención primaria en este estado.

• Las preguntas en ésta encuesta son sobre usted, su salud y de cómo usted usa servicios de salud o “health care”. Su participación en este estudio es voluntaria. Tomará unos 15 minutos para completar el cuestionario. Usted recibirá una tarjeta de regalo con un valor de $10 (diez dólares) por completar la encuesta.

• La mayoría de las preguntas pueden ser contestadas simplemente marcando una casilla. Algunas piden que usted escriba su respuesta.

• Siga todas las instrucciones que dicen “VAYA A” después de marcar una casilla. Si no hay tal instrucción, por favor continúe con la siguiente pregunta.

• Si usted no sabe la respuesta a una pregunta, por favor escriba “DK” junto a la pregunta.

• Todas sus respuestas serán tratadas en forma confidencial según lo permitido por ley. Sus respuestas no serán compartidas con su doctor, ni con esta práctica médica ni con nadie fuera del equipo de estudio. Sus respuestas no cambiarán su cobertura médica, otros beneficios de salud o su relación con su proveedor de servicios de salud.

Si tiene alguna pregunta sobre esta encuesta o sobre su participación en él, por favor llame a Ann Bagchi, investigadora superior en el 1- 609-716-4554.

Una vez que haya terminado, por favor devuelva la encuesta ya completada al representante de Mathematica en la sala de espera, que le entregó la encuesta.

¡Muchas gracias por su tiempo y por su ayuda con este importante estudio!

La primera sección de preguntas es sobre su salud.

A1. Por lo general, ¿diría usted que su salud es excelente, muy buena, buena, regular o mala?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Excelente

2 □ Muy buena

3 □ Buena

4 □ Regular

5 □ Mala

A2. Por favor marque “Sí” si un proveedor de servicios de salud le dijo alguna vez que usted tenía una de las condiciones en la lista por abajo.

	MARQUE UNA RESPUESTA POR LÍNEA
	Sí	No
a. Una enfermedad del corazón, incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva, infarto o ataque de corazón, angina de pecho o hipertensión	1 □	0 □
b. Diabetes	1 □	0 □
c. Un derrame cerebral	1 □	0 □
d. Un desorden mental o psiquiátrico	1 □	0 □
e. Cualquier tipo de cáncer	1 □	0 □
f. Artritis, incluyendo la artritis reumatoide	1 □	0 □
g. Condiciones pulmonares o problemas de la respiración, tal como enfisema, asma o enfermedad crónica de obstrucción pulmonar (COPD)	1 □	0 □
h. Otra (Por favor haga una lista de cualesquiera otras condiciones que un proveedor de servicios de salud ha dicho que usted tiene)	1 □	0 □

A3. ¿Cómo clasificaría su conocimiento sobre su salud y los factores que pudieran afectar a su salud en el futuro?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Excelente

2 □ Muy bueno

3 □ Bueno

4 □ Regular

5 □ Malo

A4. ¿Cuánta confianza tiene usted acerca de llenar un formulario médico por sí mismo(a)?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Extrema confianza

2 □ Bastante confianza

3 □ Algo de confianza

4 □ Un poco de confianza

5 □ Nada de confianza

A5. Incluyendo a la visita de hoy, ¿cuántas veces visitó usted a un médico o a una clínica en los últimos 12 meses? Por favor incluya las veces que usted vio a cualquier profesional de servicios de salud, tal como un doctor, enfermera o asistente médico, pero no incluya visitas a la sala de emergencia.

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ 1 vez

2 □ 2 a 3 veces

3 □ 4 a 5 veces

4 □ 6 a 10 veces

5 □ Más de 10 veces

La siguiente serie de preguntas es acerca de la visita de hoy a ésta práctica médica. Las preguntas son sobre (el/la) PRINCIPAL proveedor(a) de servicios de salud que usted vio hoy, lo que puede ser un doctor, enfermera o “nurse practitioner” o asistente médico.

B1. ¿Cuál era el propósito PRINCIPAL de su cita médica de hoy?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Un chequeo o “check-up” regular, un examen para persona sana o un examen físico

2 □ Atención de una condición crónica (una condición que dura por 3 meses o más que no tiene cura conocida)

3 □ Obtener ayuda por un problema específico o enfermedad aguda (infección, herida, etc.)

4 □ Otro propósito – por favor describa: _________________________________________

B2. ¿(El/La) proveedor(a) de servicios de salud que usted vio hoy es (el/la) proveedor(a) que usted generalmente ve cuando usted necesita un chequeo, quiere consejo acerca de un problema de salud o cuando se enferma o se lastima?

1 □ Sí

0 □ No

B3. Por favor marque “Sí” o “No” para indicar si su proveedor(a) de servicios de salud hizo las siguientes cosas durante la visita de hoy.

	MARQUE UNA RESPUESTA POR LÍNEA
	Sí	No
a. Examinó su corazón y pulmones con un estetoscopio	1 □	0 □
b. Trabajó con usted para fijar metas para prevenir enfermedades y mantenerse saludable	1 □	0 □
c. Proporcionó materiales tales como boletines, folletos, artículos, videos o vínculos a sitios de web (del internet) para ayudarle a usted a entender su salud o condición crónica o tratamientos recomendados	1 □	0 □
d. Explicó lo que puede esperar en el futuro en relación a su salud o enfermedad	1 □	0 □
e. Explicó qué hacer si los problemas o síntomas continúan, empeoran o regresan	1 □	0 □

B4. ¿Qué tan satisfecho(a) está usted con la visita de hoy, en general?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Muy satisfecho(a)

2 □ Algo satisfecho(a)

3 □ Algo insatisfecho(a)

4 □ Muy insatisfecho(a)

B5. ¿Qué tan satisfecho(a) está usted con la cantidad de tiempo que su proveedor(a) de servicios de salud pasó con usted en la visita de hoy?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Muy satisfecho(a)

2 □ Algo satisfecho(a)

3 □ Algo insatisfecho(a)

4 □ Muy insatisfecho(a)

B6. Por favor marque una respuesta en cada línea, en relación a la visita de hoy.

	MARQUE UNA RESPUESTA POR LÍNEA
	Excelente	Muy Buena	Buena	Regular	Mala
a. ¿Cómo clasificaría a la calidad de la atención o cuidado que usted recibió en la visita de hoy, en general?	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
b. ¿Cómo clasificaría a las destrezas técnicas de su proveedor(a) de servicios de salud (capaz, cuidadoso, competente) durante la visita de hoy?	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
c. ¿Cómo clasificaría a las actitud personal de su proveedor(a) de servicios de salud (cortesía, respeto, sensibilidad, gentileza) durante la visita de hoy?	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
d. ¿Cómo clasificaría a las explicaciones de información de salud de su proveedor(a) de servicios de salud en términos de lo fácil que fue entender?	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
e. ¿Cómo clasificaría a la atención personal que le prestó su proveedor(a) de servicios de salud durante la visita a su oficina hoy (por ejemplo: no ser distraído(a) con facilidad por llamadas de teléfono o las necesidades de otros pacientes)?	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □

B7. ¿Cómo clasificaría al conocimiento de su proveedor(a) de servicios de salud acerca de sus actuales problemas de salud?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Excelente

2 □ Muy bueno

3 □ Bueno

4 □ Regular

5 □Malo

B8. En la visita de hoy, ¿sintió usted que le dieron el tiempo para hacer todas, algunas o ninguna de las preguntas relacionadas a la salud que usted tenía?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Todas

2 □ Algunas

3 □ Ninguna

B9. Es posible que proveedores de servicios de salud usen computadoras o aparatos de mano durante una visita a la oficina para buscar cosas tales como la información del paciente o para escribir órdenes de medicamentos recetados. ¿(El/La) principal proveedor(a) de servicios de salud que usted vio hoy usó una computadora o aparato de mano durante su visita?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Sí VAYA A LA PREGUNTA B12, PÁGINA 7

0 □ No

B10. ¿Cuántos minutos pasó con usted su principal proveedor(a) de servicios de salud durante la visita de hoy? (No incluya el tiempo que usted pasó esperando o con otro personal.)

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Menos de 5 minutos

2 □ 5 a 15 minutos

3 □ 16 a 30 minutos

4 □ 31 a 45 minutos

5 □ 46 a 60 minutos

6 □ Más de 60 minutos

B11. ¿Cuánto del tiempo total de la visita de hoy pasó su principal proveedor(a) de servicios de salud directamente mirando y escribiendo en su archivo y registros, o sea tiempo que pasó leyendo el archivo, buscando información o escribiendo notas?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Todo el tiempo

2 □ Mayoría del tiempo

3 □ Algo del tiempo VAYA A LA SECCIÓN C, PREGUNTA C1, PÁGINA 10

4 □ Un poco del tiempo

5 □ Nada del tiempo

B12. Por favor indique “Sí” o “No” para cada una de las siguientes preguntas acerca de la visita de hoy con su principal proveedor(a) de servicios de salud:

	MARQUE UNA RESPUESTA POR LÍNEA
	Sí	No
a. En la visita de hoy, ¿(el/la) principal proveedor(a) de servicios de salud escribió notas sobre su salud en una computadora o aparato de mano mientras que usted estaba presente?	1 □	0 □
b. En la visita de hoy, ¿(el/la) principal proveedor(a) de servicios de salud usó una computadora o aparato de mano para mostrarle a usted información?	1 □	0 □
c. En la visita de hoy, ¿(el/la) principal proveedor(a) de servicios de salud usó una computadora o aparato de mano para buscar resultados de pruebas u otra información sobre usted?	1 □	0 □
d. En la visita de hoy, ¿(el/la) principal proveedor(a) de servicios de salud usó una computadora o aparato de mano para escribir las órdenes de sus medicamentos recetados?	1 □	0 □
e. En la visita de hoy, ¿(el/la) principal proveedor(a) de servicios de salud usó una computadora o aparato de mano para imprimir materiales relacionados a la salud para dárselos a usted?	1 □	0 □
f. En la visita de hoy, ¿(el/la) principal proveedor(a) de servicios de salud le dijo que (él o ella) estaría usando la computadora durante su examen o discusión?	1 □	0 □
g. En la visita de hoy, ¿(el/la) principal proveedor(a) de servicios de salud le explicó lo que (él o ella) estaba haciendo con la computadora, mientras lo hacía?	1 □	0 □
h. En la visita de hoy, ¿(el/la) principal proveedor(a) de servicios de salud le dijo cuando (él o ella) estaba saliendo o cerrando su archivo de paciente en la computadora?	1 □	0 □

B13. ¿Cuántos minutos pasó con usted su principal proveedor(a) de servicios de salud durante la visita de hoy? (No incluya el tiempo que usted pasó esperando o con otro personal.)

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Menos de 5 minutos

2 □ 5 a 15 minutos

3 □ 16 a 30 minutos

4 □ 31 a 45 minutos

5 □ 46 a 60 minutos

6 □ Más de 60 minutos

B14. ¿Cuánto del tiempo total de la visita de hoy pasó su principal proveedor(a) de servicios de salud directamente usando la computadora, o sea tiempo que pasó con el teclado, el “ratón” (mouse) o mirando a la pantalla de la computadora?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Todo el tiempo

2 □ Mayoría del tiempo

3 □ Algo del tiempo

4 □ Un poco del tiempo

5 □ Nada del tiempo

B15. Por favor indique cuánto usted está de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes afirmaciones sobre la visita de hoy con su proveedor(a) de servicios de salud.

	MARQUE UNA RESPUESTA POR LÍNEA
	Muy en desacuerdo	En desacuerdo	Ni de acuerdo ni en desacuerdo	De acuerdo	Muy de acuerdo
a. El uso de la computadora en la sala de exámenes mejoró la calidad de la atención o cuidado que recibí de mi proveedor(a) de servicios de salud.	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
b. Por causa de la computadora, (el/la) proveedor(a) de servicios de salud pasó menos tiempo de lo que me gusta mirándome a mí durante la visita.	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
c. Por causa de la computadora, (el/la) proveedor(a) de servicios de salud pasó menos tiempo de lo que me gusta hablando conmigo durante la visita.	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
d. Por causa de la computadora, yo sentí que mi proveedor(a) de servicios de salud estaba más consciente de mi historia médica.	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
e. El uso de la computadora en la sala de exámenes hizo sentir que la visita con mi proveedor(a) de servicios de salud era menos personal.	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □

B16. ¿Diría usted que el uso de una computadora o aparato de mano por (el/la) proveedor(a) de servicios de salud en la visita de hoy en general fue útil o inútil para usted?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Muy útil

2 □ Algo útil

3 □ Ni útil ni inútil

4 □ Algo inútil

5 □ Muy inútil

B17. ¿Diría usted que el uso de una computadora o aparato de mano por (el/la) proveedor(a) de servicios de salud en la visita de hoy hizo que fuera más difícil o más fácil para que usted hablara con él o ella?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Mucho más difícil

2 □ Algo más difícil

3 □ Ni más difícil ni más fácil

4 □ Algo más fácil

5 □ Mucho más fácil

B18. Por favor indique si el uso de una computadora por su proveedor(a) de servicios de salud en la visita de hoy tuvo un efecto positivo, un efecto negativo o no tuvo ningún efecto sobre los siguientes aspectos de su interacción con (el/la) proveedor(a). ¿Qué efecto tuvo la computadora sobre . . .

	MARQUE UNA RESPUESTA POR LÍNEA
	Muy positivo	Algo positivo	Ningún efecto	Algo negativo	Muy negativo
a. la habilidad de usted para describir sus preocupaciones a su proveedor(a) de servicios de salud?	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
b. la calidad de la comunicación cara a cara con su proveedor(a) de servicios de salud?	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
c. la voluntad de su proveedor(a) de servicios de salud para escuchar?	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □
d. la cantidad de tiempo que pasó escuchando a sus preocupaciones	1 □	2 □	3 □	4 □	5 □

.

C 1. Pensando en todos los proveedores de servicios de salud que usted puede haber visto en ésta práctica médica, ¿por cuántos años ha sido usted paciente de cualquier proveedor(a) en ésta práctica médica?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ 1-2 años

2 □ 3-5 años

3 □ 6-10 años

4 □ Más de 10 años

C2. Incluyendo la visita de hoy, ¿cuántas veces usted ha visto a un(a) proveedor(a) de servicios de salud en ésta práctica médica en los últimos 12 meses?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ 1 visita

2 □ 2-3 visitas

3 □ 4-5 visitas

4 □ 6-10 visitas

5 □ Más de 10 visitas

C3. La siguiente pregunta es acerca de los cambios que posiblemente ocurrieron en ésta práctica médica. Comparando su visita de hoy a la visita que usted hizo a ésta práctica hace 12 meses o más, por favor indique si cada una de las siguientes cosas han mejorado, empeorado o permanecieron lo mismo.

	MARQUE UNA RESPUESTA POR LÍNEA
	Mejor	Peor	Lo mismo
a. La calidad de la atención o cuidado que usted ha recibido de ésta práctica médica.	1 □	2 □	3 □
b. Las destrezas técnicas de su proveedor(a) de servicios de salud (capaz, cuidadoso, competente).	1 □	2 □	3 □
c. La actitud personal de su proveedor(a) de servicios de salud (cortesía, respeto, sensibilidad, gentileza).	1 □	2 □	3 □
d. Las explicaciones de información de salud de su proveedor(a) de servicios de salud en términos de lo fácil que fue entender.	1 □	2 □	3 □
e. La atención que le presta su proveedor(a) de servicios de salud durante su visita en la oficina (por ejemplo: no ser distraído(a) por llamadas de teléfono o las necesidades de otros pacientes).	1 □	2 □	3 □
f. El conocimiento de su proveedor(a) de servicios de salud acerca de sus problemas de salud.	1 □	2 □	3 □
g. La comunicación de su proveedor(a) de servicios de salud con otros doctores o profesionales de salud sobre su atención o cuidado médico.	1 □	2 □	3 □

C4. Comparando su visita de hoy a la visita que usted hizo a ésta práctica hace 12 meses o más, ¿siente usted que la cantidad de tiempo que su proveedor(a) de servicios de salud pasa con usted durante la visita a la oficina ha aumentado, disminuido o ha permanecido lo mismo?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Aumentado

2 □ Disminuido

3 □ Permanecido lo mismo

C5. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez usted se comunicó por correo electrónico o “e-mail” con un(a) proveedor(a) de servicios de salud en ésta práctica médica para llenar o rellenar una prescripción o receta de medicamentos?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Sí

0 □ No

C6. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez usted se comunicó por correo electrónico o “e-mail” con un(a) proveedor(a) de servicios de salud en ésta práctica médica para hacer una pregunta acerca de su salud o para obtener consejo médico?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Sí

0 □ No

Las próximas preguntas son acerca de cómo sus proveedores de servicios de salud comparten información sobre su atención o cuidado.

D1. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez hubo un tiempo cuando usted pensó que alguno de sus proveedores de servicios de salud en ésta práctica médica no hablo suficientemente sobre su atención o cuidado con sus otros proveedores de servicios de salud en ésta práctica?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Sí

0 □ No

n □ Solamente tiene un doctor en ésta práctica o no se necesitaba comunicación

D2. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez hubo un tiempo cuando usted pensó que alguno de sus proveedores de servicios de salud en ésta práctica médica no hablo suficientemente sobre su atención o cuidado con sus otros proveedores de servicios de salud fuera de ésta práctica?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Sí

0 □ No

n □ Solamente tiene un doctor o no se necesitaba comunicación

D3. Si usted fue referido(a) a un(a) especialista durante los últimos 12 meses, ¿tenía (el/la) especialista la información que necesitaba de sus archivos médicos?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Sí

0 □ No

n □ No fue referido(a) a un(a) especialista

	MARQUE UNA RESPUESTA POR LÍNEA
	Sí	No	NA (no tuvo pruebas o procedimientos)
a. Un doctor en ésta práctica no era consciente de pruebas o procedimientos que recibí en otro lugar	1 □	0 □	n □
b. Un doctor en otra práctica no era consciente de pruebas o procedimientos que recibí aquí	1 □	0 □	n □

D4. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez cualquiera de sus proveedores de servicios de salud no ha estado consciente de resultados de pruebas o procedimientos diagnósticos que otro proveedor había ordenado?

Estas últimas preguntas son sobre usted y sus antecedentes personales.

E 1. ¿Qué tipo de seguro de salud o seguro médico tiene usted?

MARQUE TODOS LOS QUE APLICAN

1 □ Seguro de salud privado (por medio de un actual o previo empleador o sindicato o comprado por su cuenta o de su esposa(o) u otro miembro de su familia)

2 □ Medicare (el programa del gobierno para personas de 65 años de edad y mayores o para personas con incapacidades)

3 □ Medicaid o algún otro programa de asistencia del gobierno para personas con bajos ingresos

4 □ TRICARE, VA, Champ-VA, u otro tipo de servicio militar de salud

5 □ Indian Health Service – Servicio de Salud para Indios

6 □ No estoy cubierto(a) por seguro de salud (o seguro médico)

E2. ¿Cuánta confianza tiene usted que sus archivos médicos (medical records) e información de salud personal en ésta práctica permanecen confidenciales?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Mucha confianza

2 □ Algo de confianza

3 □ No mucha confianza

4 □ Nada de confianza

E3. ¿Qué edad tiene usted?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ 18 a 24

2 □ 25 a 34

3 □ 35 a 44

4 □ 45 a 54

5 □ 55 a 64

6 □ 65 a 74

7 □ 75 ó más

E4. ¿Es usted hombre o mujer?

1 □ Hombre

2 □ Mujer

E5. ¿Es usted de origen hispano o latino?

1 □ Sí

0 □ No

E6. ¿Cuál es su raza? Por favor marque una o más categorías.

MARQUE TODOS LOS QUE APLICAN

1 □ Indio(a)-Americano(a) o Nativo(a) de Alaska

2 □ Asiático(a)

3 □ Negro(a) o Africano(a)-Americano(a)

4 □ Nativo(a) de Hawái o de otra Isla del Pacífico

5 □ Blanco(a)

E7. ¿Cuál es el más alto grado o año de escuela que usted completó?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ No completó escuela secundaria (high school) o GED (título de equivalencia)

2 □ Diploma de escuela secundaria (high school) o GED

3 □ Algo de universidad o escuela vocacional después de escuela secundaria

4 □ Título universitario de 4 años (Bachillerato)

5 □ Título de Graduado o Título profesional (por ejemplo: MA, MBA, Ph.D., JD, MD)

6 □ Otro tipo de título (Por favor especifique)

E8. ¿Es inglés el idioma que usted habla principalmente?

1 □ Sí VAYA A LA PREGUNTA E10, PÁGINA 15

0 □ No

E9. ¿Cuál es el idioma que usted habla principalmente?

E10. ¿Cuál es su estado civil actual?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Casado(a)/Viviendo como casado(a)

2 □ Separado(a)

3 □ Divorciado(a)

4 □ Viudo(a)

5 □ Nunca estuvo casado(a)

E11. ¿Cuántas personas viven en su hogar, incluyendo a usted mismo(a)?

| | | PERSONAS EN EL HOGAR

E12. ¿Cuál de los siguientes describe mejor a su actual estado de empleo?

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Trabaja a tiempo completo

2 □ Trabaja a tiempo parcial

3 □ No está trabajando, pero no está jubilado(a) (o retirado[a])

4 □ Jubilado(a) (o retirado[a])

E13. Contando a todos en su hogar, ¿cuál fue el ingreso total de su hogar en 2009? Por favor incluya sueldos o salarios, beneficios, ganancias y todas las otras fuentes de ingresos.

MARQUE SÓLO UNA RESPUESTA

1 □ Menos de $10,000

2 □ $10,000 ó más, pero menos de $30,000

3 □ $30,000 ó más, pero menos de $50,000

4 □ $50,000 ó más, pero menos de $75,000

5 □ $75,000 ó más, pero menos de $100,000

6 □ $100,000 ó más

E14. ¿Alguien le ayudó a llenar esta encuesta?

1 □ Sí

0 □ No VAYA AL FIN

E15. ¿Cómo le ayudó esa persona?

MARQUE TODOS LOS QUE APLICAN

1 □ Me leyó las preguntas

2 □ Escribió las respuestas que yo di

3 □ Contestó las preguntas de mi parte

4 □ Tradujo las preguntas a mi idioma

5 □ Ayudó de alguna otra manera (Por favor especifique) ____________________________

MUCHAS GRACIAS POR HABER TOMADO EL TIEMPO PARA COMPLETAR ESTA ENCUESTA.

POR FAVOR ENTREGUE SU ENCUESTA YA COMPLETADA (AL/A LA) REPRESENTANTE DE MATHEMATICA EN LA SALA DE ESPERA.