Attachment C4
Form Approved
OMB No. 0920-XXXX
Exp. Date __XX/XX/20XX
Client Post Survey
English (C4A), Spanish (C4B) and Chinese (C4C) versions
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintain the data needed, and completing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).
Attachment C4A
Client Post Survey (English)
Date: ______________________
[ID] Participant ID #: ___________ Participant’s first name: ___________________
Part I: Background
Two months ago, you participated in a telephone interview about your homecare workers. Thank you again for participating. We are asking for your help again with this survey because your homecare worker, [Worker’s first name], is participating in a training program for homecare workers. The public authority for IHSS and the homecare workers’ union are providing this training in collaboration with the Centers for disease Control. Today, we’d like to conduct a follow-up interview with you. The interview will take about 15 minutes. We will again ask you questions about your home care worker. After the interview you will receive a gift certificate to thank you for your time. Your participation is completely voluntary. All your answers are completely confidential and will never be released to anyone. If there are any questions you do not wish to answer, please let me know and I will skip to the next question.
In this next section, I will read some statements about your thoughts about [Worker’s name]. For each statement, tell me how often you feel that way. We will not share your answers with [Worker’s name].
HCW1. [hcw1] How often do you think [Worker’s name] does a good job, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW2. [hcw2] How often do you feel you can depend on [Worker’s name]?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW3. [hcw3] How often do you feel that [Worker’s name] does things the way you want them done, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW4, [hcw4] How often do you feel that you can trust [Worker’s name], often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW5. [hcw5] How often you feel that [Worker’s name] knows how to do his/her job, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW6. [hcw6] How often do you feel that [Worker’s name] cares about you as a person, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW7. [hcw7] How often do you feel that you care about [Worker’s name] as a person, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW8. [hcw8] How often do you feel that [Worker’s name] is careful when doing his/her work, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW9. [hcw9] How often are you worried about your own safety when [Worker’s name] takes care of you, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW10. [hcw10] How often are you worried about [Worker’s name] safety when he/she is taking care of you, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW11. [hcw11] How often do you feel that [Worker’s name] understands what you say, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW12. [hcw12] How often do you feel that you understand what [Worker’s name] says, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW13. [hcw13] How often do you feel that [Worker’s name] knows what you like and don’t like, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW14. [hcw14] How often do you feel that you are able to notice risks for [Worker’s name] safety and health, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW15. [hcw15] How often do you feel that you know where to find information about making your home safer for [Worker’s name], often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW16. [hcw16] How often do you and [Worker’s name] discuss safety and health issues, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
HCW17. [hcw17] How often do you feel that you would recommend [Worker’s name] to friends or relatives, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
Part III: Injuries & Safety
Now I’d like to ask some questions about injuries and safety.
INJ1. [inj1a] In the last 2 months, has [Worker’s name] been injured in your home?
1 Yes
0 No
[inj1b] IF YES, ASK: Did [Worker’s name]’s injury require medical treatment?
1 Yes
0 No
INJ2. [inj2a] In the last 2 months, have you been injured in your home?
1 Yes
0 No
[inj2b] IF YES, ASK: Did this injury occur while [Worker’s name] was taking care of you?
1 Yes
0 No
INJ3. [changes] Would you say that there are things that can be done to make your house safer, yes or no?
IF YES, ASK: Would you say there are many things, some things, or a only a few things that could be changed to make your house safer?
IF NO, CHECK “None” BOX
4 Many things
3 Some things
2 Only a few things
1 None
DEM7. [hcwrating] Overall, would you say your homecare service is good or poor?
IF GOOD, ASK: Would you say very good or somewhat good?
IF POOR, ASK: Would you say very poor or somewhat poor?
4 Very good
3 Somewhat good
2 Somewhat poor
1 Very poor
Part V: About the Handbook
Int1. [cl1] Did you know that [Worker’s name] has received training materials about safety?
1 Yes
0 No [IF NO, SKIP TO END THANK PARTICIPANT AND ASK FOR ADDRESS]
Int2. [cl2] Did [Worker’s name] show you the homecare worker handbook he/she received?
1 Yes
0 No
Int3. [cl3] Did you and [Worker’s name] talk about the handbook?
1 Yes
0 No
Int4. [cl4a] Did you learn new things from the handbook?
1 Yes
0 No
[cl4b] IF YES, ASK: What did you learn: __________________________
__________________________________________________________
Int5. [cl5a] Does [Worker’s name] do any of his/her tasks differently since he/she received the handbook and training?
1 Yes
0 No
[cl5b] IF YES, ASK: What tasks does he/she do differently? _________________
____________________________________________________________
Int6. [cl6] Have you or [Worker’s name] made any changes to your home based on the safety handbook?
1 Yes
0 No
Int7. [cl7] Would you recommend the handbook to other people with homecare workers?
1 Yes
0 No
Thank you for answering our survey questions. Your answers will help improve homecare service. Can you confirm your address so we can send you the gift card in the mail?
CONSUMER’S ADDRESS
Attachment C4B
Client Post Survey (Spanish)
Encuesta del consumidor de cuidado en casa
Fecha: ______________________
[ID] No. de identificación del participante: ________ Nombre de pila: _______________
Parte I: Antecedentes
Le estamos pidiendo su ayuda otra vez con esta encuesta porque su trabajador/a de cuidado en casa, [Nombre de pila del trabajador], está participando en un programa de capacitación para trabajadores de cuidado en casa. La Autoridad Pública para Servicios de Apoyo Domiciliario (IHSS) y el sindicato de trabajadores de cuidado en casa proporcionan la capacitación.
Parte II – Sobre el/la trabajador/a de cuidado en casa
En esta próxima sección, voy a leerle algunas preguntas para averiguar lo que opina acerca de [Nombre del trabajador]. Para cada opinión, dígame qué tan seguido se siente así. No le daremos sus respuestas a [Nombre del trabajador].
[hcw1] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] hace bien su trabajo, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw2] ¿Qué tan seguido siente que puede depender de [Nombre del trabajador], muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw3] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] hace las cosas como Ud. quiere que las haga, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw4] ¿Qué tan seguido siente que puede confiar en [Nombre del trabajador], muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw5] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] sabe hacer su trabajo, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw6] ¿Qué tan seguido siente que Ud. le importa como persona a [Nombre del trabajador], muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw7] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] le importa como persona a Ud., muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw8] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] hace su trabajo con cuidado, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hc9] ¿Qué tan seguido se preocupa Ud. por su propia seguridad cuando [Nombre del trabajador] lo/a está atendiendo, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw10] ¿Qué tan seguido se preocupa Ud. por la seguridad de [Nombre del trabajador] cuando él/ella lo/la está atendiendo, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw11] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] entiende lo que Ud. le dice, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw12] ¿Qué tan seguido siente que Ud. entiende lo que [Nombre del trabajador] le dice, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw13] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] sabe lo que a Ud. le gusta y no le gusta, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw14] ¿Qué tan seguido siente que Ud. puede notar los peligros que amenazan la salud y seguridad de [Nombre del trabajador], muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw15] ¿Qué tan seguido siente que sabe dónde encontrar información para hacer que su casa sea más segura para [Nombre del trabajador], muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw16] ¿Qué tan seguido habla Ud. con [Nombre del trabajador] sobre cuestiones de salud y seguridad, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
[hcw17] ¿Qué tan seguido siente que les recomendaría a [Nombre del trabajador] a sus amigos o parientes, muy seguido o no muy seguido?
SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?
SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?
4 Siempre
3 La mayoría del tiempo
2 Casi nunca
1 Nunca
Parte III: Lesiones y seguridad
Ahora quisiera hacerle algunas preguntas acerca de las lesiones y la seguridad.
[inj1a] En los últimos 2 meses, ¿se ha lesionado [Nombre del trabajador] en su hogar?
1 Sí
0 No
[inj1b] SI SÍ, PREGUNTE: ¿Necesitó [Nombre del trabajador] tratamiento médico para la lesión?
1 Sí
0 No
[inj2a] En los últimos 2 meses, ¿se ha lesionado Ud. en su hogar?
1 Sí
0 No
[inj2b] SI SÍ, PREGUNTE: ¿Esa lesión ocurrió mientras [Nombre del trabajador] lo/la estaba atendiendo?
1 Sí
0 No
[changes] ¿Diría Ud. que hay cosas que se pueden hacer para que su hogar sea más seguro, sí o no?
SI SÍ, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que hay muchas cosas, algunas cosas o sólo unas cuantas cosas que se pueden hacer para que su hogar sea más seguro?
SI NO, MARQUE EL CUADRO DE “Nada”
4 Muchas cosas
3 Algunas cosas
2 Sólo unas cuantas cosas
1 Nada
[hcwrating] En general, ¿diría Ud. que los cuidados que recibe en casa son buenos o malos?
SI BUENOS, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que muy buenos o más o menos buenos?
SI MALOS, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que muy malos o un poco malos?
4 Muy buenos
3 Más o menos buenos
2 Un poco malos
1 Muy malos
Parte V: Sobre la lista de verificación
[cl1] ¿Sabía que [Nombre del trabajador] recibió materiales de capacitación sobre seguridad?
1 Sí
0 No [SI NO, PASE AL FINAL [DÉLE LAS GRACIAS AL/A LA PARTICIPANTE Y PÍDALE SU DIRECCIÓN]
[cl2] ¿Le mostró [Nombre del trabajador] el manual del trabajador de cuidado en casa que recibió?
1 Sí
0 No
[cl3] ¿Hablaron Ud. y [Nombre del trabajador] acerca del manual?
1 Sí
0 No
[cl4a] ¿Aprendieron algo nuevo del manual?
1 Sí
0 No
[cl4b] SI SÍ, PREGUNTE: Qué aprendieron: __________________________
__________________________________________________________
[cl5a] ¿Ha hecho [Nombre del trabajador] algunas de sus tareas de una manera distinta desde que recibió el manual y la capacitación?
1 Sí
0 No
[cl5b] SI SÍ, PREGUNTE: ¿Cuáles tareas ha hecho de una manera distinta? __________
____________________________________________________________
[cl6] ¿Han hecho Ud. o [Nombre del trabajador] cambios en su hogar en base al manual de seguridad?
1 Sí
0 No
[cl7] ¿Les recomendaría el manual a otras personas que tienen trabajadores de cuidado en casa?
1 Sí
0 No
Gracias por contestar las preguntas de esta encuesta. Sus respuestas ayudarán a mejorar los servicios de cuidado en casa. ¿Podría darme su dirección para que le mandemos la tarjeta de regalo por correo?
DIRECCIÓN DEL CONSUMIDOR
Attachment C4C
Client Post Survey (Chinese)
家護客戶調查問卷
Date: ______________________
日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
[ID] Participant ID #: ___________ Participant’s first name: ___________________
[ID] 參與者識別號碼 #: ___________ 參與者名: ___________________
Part I: Background
第一部份：背景
We are asking for your help again with this survey because your homecare worker, [Worker’s first name], is participating in a training program for homecare workers. The public authority for IHSS and the homecare workers’ union are providing this training.
我們請你接受調查訪問，因為你的家護工作者[家護工作者姓名]目前正參與一個家護工作者的訓練計劃。IHSS公共服務機構和家護工作者工會提供此訓練。
Part II – About Your Homecare Worker
第二部份：關於你的家護工作者
In this next section, I will read some statements about your thoughts about [Worker’s name]. For each statement, tell me how often you feel that way. We will not share your answers with [Worker’s name].
在此部份，我會讀出一些你對 [工作者姓名]看法的陳述。請就每個陳述，告訴我你有此感覺的經常性有多少。我們不會將你的答案告訴 [工作者姓名].
[hcw1] How often do you think [Worker’s name] does a good job, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw1] 你認為 [工作者姓名] 工作做得好的經常性是多少，是經常還是不經常做得好？
如經常，問：你認為他是常常做得好還是大部份時間做得好？
如不經常，問：你認為他是很少做得好，或從來都做得不好？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw2] How often do you feel you can depend on [Worker’s name]?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw2] 你認為你可以依靠 [工作者姓名]的經常性有多少？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw3] How often do you feel that [Worker’s name] does things the way you want them done, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw3] 你認為 [工作者姓名] 按你的方法工作的經常性有多少，是經常還是不經常按你的意思做？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw4] How often do you feel that you can trust [Worker’s name], often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw4] 你認為你可以信任 [工作者姓名]的經常性有多少，是經常還是不經常可信任？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw5] How often you feel that [Worker’s name] knows how to do his/her job, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw5]你認為 [工作者姓名] 知道如何做他／她的工作之經常性有多少，是經常還是不經常知道？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw6] How often do you feel that [Worker’s name] cares about you as a person, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw6] 你認為 [工作者姓名] 關心你的經常性有多少，是經常還是不經常關心？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw7] How often do you feel that you care about [Worker’s name] as a person, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw7] 你認為你關心 [工作者姓名] 的經常性有多少，是經常還是不經常關心？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw8] How often do you feel that [Worker’s name] is careful when doing his/her work, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw8] 你認為[工作者姓名] 小心做他／她的工作的經常性有多少，是經常還是不經常關心？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hc9] How often are you worried about your own safety when [Worker’s name] takes care of you, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hc9] 你認為在[工作者姓名] 照顧你的時候你擔心自己的安全的經常性有多少，是經常還是不經常擔心？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw10] How often are you worried about [Worker’s name] safety when he/she is taking care of you, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw10] 你認為在[工作者姓名] 照顧你的時候你擔心他／她的安全的經常性有多少，是經常還是不經常擔心？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw11] How often do you feel that [Worker’s name] understands what you say, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw11] 你認為在[工作者姓名] 明白你講什麼的經常性有多少，是經常還是不經常明白？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw12] How often do you feel that you understand what [Worker’s name] says, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw12] 你認為你明白[工作者姓名] 講什麼的經常性有多少，是經常還是不經常明白？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw13] How often do you feel that [Worker’s name] knows what you like and don’t like, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw13] 你認為你 [工作者姓名] 知道你喜或不喜歡什麼的經常性有多少，是經常還是不經常知道？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw14] How often do you feel that you are able to notice risks for [Worker’s name] safety and health, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw14] 你認為你能注意到 [工作者姓名] 安全和健康的風險經常性有多少，是經常還是不經常注意到？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw15] How often do you feel that you know where to find information about making your home safer for [Worker’s name], often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw15] 你認為你知道為 [工作者姓名] 找使你家中更安全的資料的經常性有多少，是經常還是不經常知道？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw16] How often do you and [Worker’s name] discuss safety and health issues, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw16] 你和 [工作者姓名] 討論安全和健康的問題經常性有多少，是經常還是不經常有？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
[hcw17] How often do you feel that you would recommend [Worker’s name] to friends or relatives, often or not often?
IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?
IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?
4 Always
3 Most of the time
2 Hardly ever
1 Never
[hcw17] 你會向朋友或親人推薦 [工作者姓名] 的經常性有多少，是經常還是不經常會？
如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？
如不經常，問：是很少呢，還是從不？
4 常常
3 大部份時間
2 很少
1 從不
Part III: Injuries & Safety
第三部份：受傷和安全
Now I’d like to ask some questions about injuries and safety.
現在我想問一些有關受傷和安全的問題。
[inj1a] In the last 3 months, has [Worker’s name] been injured in your home?
1 Yes
0 No
[inj1a] 在過去三個月， [工作者姓名] 曾否在你家有受傷？
1 是
0 否
[inj1b] IF YES, ASK: Did [Worker’s name]’s injury require medical treatment?
1 Yes
0 No
[inj1b] 如答是，問： [工作者姓名] 之受傷，是否需要醫療？
1 是
0 否
[inj2a] In the last 3 months, have you been injured in your home?
1 Yes
0 No
[inj2a] 在過去三個月，你自己有沒有在家曾受傷？
1 是
0 否
[inj2b] IF YES, ASK: Did this injury occur while [Worker’s name] was taking care of you?
1 Yes
0 No
[inj2b] 如答是，問：此受傷是否發生在 [工作者姓名]照料你的時候？
1 Yes
0 No
[changes] Would you say that there are things that can be done to make your house safer, yes or no?
IF YES, ASK: Would you say there are many things, some things, or a only a few things that could be changed to make your house safer?
IF NO, CHECK “None” BOX
4 Many things
3 Some things
2 Only a few things
1 None
[changes]你會不會說可以做一些事，使你的家更安全，是或否？
如答是，問：你認為使你的家更安全，需要做很多事，做一些事，或只做少許事即可？
如答否，選“沒有”項目。
4 做很多事
3 做一些事
2 只做少許事
1 沒有
[hcwrating] Overall, would you say your homecare service is good or poor?
IF GOOD, ASK: Would you say very good or somewhat good?
IF POOR, ASK: Would you say very poor or somewhat poor?
4 Very good
3 Somewhat good
2 Somewhat poor
1 Very poor
[hcwrating]整體來說，你認為你的家護服務是好還是差？
如答好，問：是非常好還是不錯？
如答差，問：是非常差還是略差？
4 非常好
3 不錯
2 略差
1 非常差
Part V: About the Checklist
第五部份：關於檢查清單 [只向其家護工作者曾收到檢查清單的客戶提問]
[cl1] Did you know that [Worker’s name] has received training materials about safety?
1 Yes
0 No [IF NO, SKIP TO END THANK PARTICIPANT AND ASK FOR ADDRESS]
[cl1] 你知不知道 [工作者姓名]曾收到有關安全的訓練材料？
1 是
0 否 [如答否，跳到最後 感謝參與者並問其地址]
[cl2] Did [Worker’s name] show you the homecare worker handbook he/she received?
1 Yes
0 No
[cl2] [工作者姓名]有沒有讓你看他／她收到的家護工作者手冊？
1 是
0 否
[cl3] Did you and [Worker’s name] talk about the handbook?
1 Yes
0 No
[cl3] 你有沒有和 [工作者姓名] 討論過手冊？
1 是
0 否
[cl4a] Did you learn new things from the handbook?
1 Yes
0 No
[cl4a] 你有沒有從手冊學到新事物？
1 是
0 否
[cl4b] IF YES, ASK: What did you learn: __________________________
__________________________________________________________
[cl4b] 如答是，問：你學到什麼？ _______________________________
__________________________________________________________
[cl5a] Does [Worker’s name] do any of his/her tasks differently since he/she received the handbook and training?
1 Yes
0 No
[cl5a] 自從 [工作者姓名] 收到手冊和參加訓練之後，他／她做工作的方法是否有任何不同？
1 是
0 否
[cl5b] IF YES, ASK: What tasks does he/she do differently? _________________
_________________________________________________________________
[cl5b] 如答是，問：有什麼工作他／她的做法不同？ _______________________
_________________________________________________________________
[cl6] Have you or [Worker’s name] made any changes to your home based on the safety handbook?
1 Yes
0 No
[cl6] 你或 [工作者姓名] 有沒有根據安全手冊在你家做出任何改變？
1 是
0 否
[cl7] Would you recommend the handbook to other people with homecare workers?
1 Yes
0 No
[cl7] 你會不會向其他有家護工作者的人推薦手冊？
1 是
0 否
Thank you for answering our survey questions. Your answers will help improve homecare service. Can you give me your address so we can send you the gift card in the mail?
謝謝你回答我們的調查問題。你的答案將幫助改善家護服務。你是否可以告訴我們你的地址，讓我們寄給你一張禮券卡？
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| File Type | application/msword |
| Author | Sherry Baron |
| Last Modified By | Thelma Elaine Sims |
| File Modified | 2010-10-14 |
| File Created | 2010-10-14 |