Consent Form Spanish Version

APPENDIX F - SPANISH
CONSENT FORM

Low Incentive Version-Spanish

The USDA National Food Study - El Estudio Nacional de la Alimentación

Formulario de Consentimiento

Su familia y su hogar han sido seleccionados al azar para representar a familias y hogares como el suyo en el
Estudio Nacional de la Alimentación -National Food Study- auspiciado por el Departamento de Agricultura de
los EE.UU. y llevado a cabo por Mathematica Policy Research. Si usted está de acuerdo en participar, le
pediremos que nos ayude a recolectar información por siete días.
Le pediremos:
• Completar tres entrevistas – dos en persona y una por teléfono
• Guardar recibos de sus compras de alimentos
• Escanear los artículos de alimento que usted trae a su casa durante la semana
• Hacer un seguimiento de las comidas y bebidas que usted obtiene fuera de su hogar
• Completar tres cortas llamadas telefónicas para hablar de los alimentos que obtiene durante la semana
En total, todo esto tomará más o menos seis o siete horas de su tiempo durante la semana. Después de terminar
le daremos $50. También le daremos $20 a cada miembro adicional de su hogar (de más de 5 años de edad) que
reporte los alimentos que obtuvieron durante la semana. Si usted nos llama para completar tres cortas entrevistas
telefónicas para hablar de los alimentos que obtiene durante la semana, usted recibirá un pago extra de $25. Un
hogar con una sola persona podrá recibir $75 si completa todas las actividades de la encuesta; un hogar de cuatro
personas podrá recibir $135 si completa todas las actividades de la encuesta.
Tomar parte en el estudio es un acto voluntario. Si usted elije participar, usted puede saltear cualquier pregunta
que no desee contestar o que le cause alguna incomodidad. Decidir tomar parte en el estudio, o decidir no
participar, no afectará la elegibilidad o cualquier beneficio o servicio recibido por alguien en su hogar – ni ahora
ni en el futuro.
La ley requiere que protejamos su privacidad. Le prometemos que su información se mantendrá en forma
confidencial. Investigadores de estudios académicos y gubernamentales usarán su información en combinación
con otros datos para conducir estudios a nivel nacional que ayudarán a asegurar que todos en los Estados Unidos
tendrán acceso a dietas saludables a precios asequibles. Es posible que obtengamos información de agencias
estatales sobre la participación de su hogar en programas de alimentos del gobierno, tal como el programa de
SNAP (antes: cupones de alimentos). Cualquier información obtenida de esta manera también será mantenida en
forma estrictamente confidencial, y será usada SOLAMENTE para propósitos de estudio y estadísticas. Para
nosotros es contra la ley divulgar o publicar su nombre o dirección. Todas las personas que trabajan en este
estudio hacen un juramento para proteger la confidencialidad de la información que recolectamos. 1
He leído la información anterior y todas mis preguntas han sido contestadas. Al escribir y firmar mi
nombre debajo, demuestro que estoy de acuerdo en participar en este estudio.
___________________________
Escriba su nombre (en letras de
molde)

____________________________
Su firma

_______ / ______ / 2011
Fecha de hoy

Si usted tiene alguna pregunta sobre el estudio, por favor llámenos al: 1-866-275-8659 o escriba a: National
Food Study, c/o Mathematica Policy Research, P.O. Box 2393, Princeton, NJ 08543-2393. La dirección de
correo electrónico (email) es: Info@usdafoodstudy.org.

1

De acuerdo con el Acto de Protección de Información Confidencial y Eficiencia Estadística de 2002 (Título 5 de Ley Pública 107-347) y
otras leyes federales aplicables, sus respuestas no serán divulgadas en forma identificable sin su consentimiento informado. La ley federal
prohíbe la divulgación o la exposición de su información para propósitos no-estadísticos. Personas que a sabiendas divulgan su
información a personas no autorizadas son culpables de un delito que puede ser castigado con encarcelamiento de hasta cinco años y una
multa de hasta $250,000.

High Incentive Version-Spanish

The USDA National Food Study - El Estudio Nacional de la Alimentación

Formulario de Consentimiento

Su familia y su hogar han sido seleccionados al azar para representar a familias y hogares como el suyo en el
Estudio Nacional de la Alimentación -National Food Study- auspiciado por el Departamento de Agricultura de
los EE.UU. y llevado a cabo por Mathematica Policy Research. Si usted está de acuerdo en participar, le
pediremos que nos ayude a recolectar información por siete días.
Le pediremos:
• Completar tres entrevistas – dos en persona y una por teléfono
• Guardar recibos de sus compras de alimentos
• Escanear los artículos de alimento que usted trae a su casa durante la semana
• Hacer un seguimiento de las comidas y bebidas que usted obtiene fuera de su hogar
• Completar tres cortas llamadas telefónicas para hablar de los alimentos que obtiene durante la semana
En total, todo esto tomará más o menos seis o siete horas de su tiempo durante la semana. Después de terminar
le daremos $100. También le daremos $25 a cada miembro adicional de su hogar (de más de 5 años de edad) que
reporte los alimentos que obtuvieron durante la semana. Si usted nos llama para completar tres cortas entrevistas
telefónicas para hablar de los alimentos que obtiene durante la semana, usted recibirá un pago extra de $25. Un
hogar con una sola persona podrá recibir $125 si completa todas las actividades de la encuesta; un hogar de
cuatro personas podrá recibir hasta $200 si completa todas las actividades de la encuesta.
Tomar parte en el estudio es un acto voluntario. Si usted elije participar, usted puede saltear cualquier pregunta
que no desee contestar o que le cause alguna incomodidad. Decidir tomar parte en el estudio, o decidir no
participar, no afectará la elegibilidad o cualquier beneficio o servicio recibido por alguien en su hogar – ni ahora
ni en el futuro.
La ley requiere que protejamos su privacidad. Le prometemos que su información se mantendrá en forma
confidencial. Investigadores de estudios académicos y gubernamentales usarán su información en combinación
con otros datos para conducir estudios a nivel nacional que ayudarán a asegurar que todos en los Estados Unidos
tendrán acceso a dietas saludables a precios asequibles. Es posible que obtengamos información de agencias
estatales sobre la participación de su hogar en programas de alimentos del gobierno, tal como el programa de
SNAP (antes: cupones de alimentos). Cualquier información obtenida de esta manera también será mantenida en
forma estrictamente confidencial, y será usada SOLAMENTE para propósitos de estudio y estadísticas. Para
nosotros es contra la ley divulgar o publicar su nombre o dirección. Todas las personas que trabajan en este
estudio hacen un juramento para proteger la confidencialidad de la información que recolectamos. 2
He leído la información por encima y todas mis preguntas han sido contestadas. En escribir y firmar mi
nombre debajo, demuestro que estoy de acuerdo en participar en este estudio.
___________________________
Escriba su nombre (en letras de
molde)

____________________________
Su firma

_______ / ______ / 2011
Fecha de hoy

Si usted tiene alguna pregunta sobre el estudio, por favor llámenos al: 1-866-275-8659 o escriba a: National
Food Study, c/o Mathematica Policy Research, P.O. Box 2393, Princeton, NJ 08543-2393. La dirección de
correo electrónico (email) es: Info@usdafoodstudy.org.
2

De acuerdo con el Acto de Protección de Información Confidencial y Eficiencia Estadística de 2002 (Título 5 de Ley Pública 107-347) y
otras leyes federales aplicables, sus respuestas no serán divulgadas en forma identificable sin su consentimiento informado. La ley federal
prohíbe la divulgación o la exposición de su información para propósitos no-estadísticos. Personas que a sabiendas divulgan su
información a personas no autorizadas son culpables de un delito que puede ser castigado con encarcelamiento de hasta cinco años y una
multa de hasta $250,000.