FMS 1200 Go Direct Sign Up Form (Spanish)

Formulario de Inscripción de

Deposito
Directo
Para pagos de Beneficios Federales
FMS Form 1200 (July 2006)

OMB No. 1510-0007

También se puede inscribir en línea hoy mismo en
www.DirectoASuCuenta.org o puede llamar a Directo
A Su Cuenta al teléfono gratuito 1 (800) 333-1792.
(Solamente para pagos de seguro social, Jubilación para
ferroviarios, o retiro civil (no-militar).

INSTRUCCIONES
Por favor lea la información en la página 2 antes de llenar este formulario. Debe completar las secciones A, B, C y D.
Solamente complete este formulario de inscripción de depósito directo si usted es un individuo o representante de un individuo, que recibe
pagos de beneficios federales de los siguientes tipos: seguro social, seguro de ingreso suplementario, jubilación para ferroviarios, o
retiro civil (no-militar). Si usted actualmente recibe sus pagos por depósito directo, no puede usar este formulario. Por favor
consulte la página 2 para más instrucciones.

A. INFORMACION DEL BENEFICIARIO FEDERAL

(escriba los nombre(s) y dirección exactamente como aparecen en el cheque de beneficios)

Si

de seleccionar si, incluya
el nombre a la derecha

No

AHORRO Y CREDITO

Titulo de cuenta del depositor (nombre(s) en la cuenta)

Nombre de la persona con derecho a recibir beneficios gubernamentales (beneficiario)
Representante del beneficiario

B. INFORMACION DEL BANCO O COOPERATIVA DE

Nombre del beneficiario

Cuenta de
cheques

Su dirección (calle, ruta, apartado postal, número de apartamento)
Ciudad

** Numero de ruta de 9 dígitos
(ver muestra de cheque en la parte de abajo)

Tipo de cuenta

Estado

Código Postal (o APO/FPO)

Cuenta de
ahorros

** Numero de cuenta (ver muestra de cheque en la parte de abajo; no incluya el numero de cheque)

Su número de teléfono
(

) ___________ - _______________

Numero de seguro social de la persona con derecho a recibir beneficios gubernamentales
(beneficiario)

** También puede incluir un cheque cancelado. Si usted quiere que su depósito directo sea hecho
a una cuenta de ahorros, tal vez necesite contactar a su banco o cooperativa de ahorro y crédito
para obtener los números de ruta y de cuenta correctos.

Muestra de cheque (parte de abajo lado izquierdo)

C. TIPO DE PAGO (marque solo uno)
Seguro Social
Jubilación Para Ferroviarios
(especifar abajo)
Retiro
Beneficio de
anual
desempleo para
sobreviviente

111999087

9876554321

0001

numero de ruta

número de cuenta

número de cheque

Debe llenar un formulario separado por cada tipo de pago federal.

Seguro Suplementario de Ingreso

Numero de Reclamo

O

Retiro Civil (No-Militar)
(especifar abajo)
Retiro
Beneficio de
anual
desempleo para
sobreviviente

Numero de Cheque (de su pago mas reciente)

Para pagos militares, salarios federales, beneficios de veteranos, u otro tipo
de pagos Federales que no estén disponibles a través de Directo A Su Cuenta,
por favor contacte a la agencia que autoriza su pago (vea la página 2 para
una lista parcial de las agencias de pagos).

La cantidad de su pago mas reciente

Para procesar su petición, el
numero de reclamo (que se
encuentra en documentos de la
agencia que le paga) o el
numero de cheque de su ultimo
pago (que se encuentra en la
parte de arriba del lado derecho
de su cheque federal) debe ser
incluido a la izquierda.
También debe incluir la cantidad
de su último pago.

Y $

D. CERTIFICACION
Certifico que tengo derecho a recibir el pago indicado arriba y que he leído y
comprendido la información al reverso de este formulario. Al firmar este
formulario, autorizo que este pago se envié a la institución financiera nombrada
en la Parte B mas arriba, para ser depositado en la cuenta antes mencionada.

PARA TITULARES DE CUENTAS CONJUNTAS

Firma

Firma

Fecha

Este seguro de completar todas las secciones de este
formulario. De otra manera, este formulario no podrá ser
procesado. Regrese la forma completada a:

Go Direct Processing Center
U.S. Department of the Treasury
P.O Box 650527
Dallas, TX 75265-0527

Certifico que he leído la NOTIFICACION ESPECIAL DE CUENTAS CONJUNTAS
al reverso de este formulario.
Fecha

Este formulario es solamente para cambiar pagos de cheque a depósito directo de ciertos tipos de beneficios
federales designados en la Caja C. Si utiliza esta forma para cualquier otro propósito causara que la forma
sea rechazada.
Contacte a la agencia que autoriza su pago para:
Cambiar su nombre o dirección
Cambiar su información bancaria si actualmente recibe su pago en deposito directo o
Inscribirse en deposito directo para sus pagos militares, salarios federales, beneficios de veteranos, u otro tipo de pagos
federales que no pueden ser procesados por Directo A Su Cuenta

POR FAVOR LEA ESTO ATENTAMENTE
ANNUNCIO DE ACTA DE PRIVACIDAD
Su número de seguro social y otra información que se le pide permitirá al gobierno federal el hacer pagos a través de Depósito
Directo. Esta recopilación de información está autorizada por el título 13 del Código de los Estados Unidos, Sección 3332 (g).
También, la Orden Ejecutiva 9397, del 22 de noviembre de 1943, autoriza el uso de su número de seguro social. Su número de
seguro social es requerido para asegurar la identificación y retención de archivos pertenecientes a usted y para distinguirle a
usted de otros beneficiarios de beneficios federales.
Esta información será revelada al Departamento del Tesoro ó a otro oficial a cargo del desembolso de fondos para procesar los
pagos federales a usted a través de Depósito Directo. Esta información puede ser revelada a una corte, comité congresional ó a
otra agencia gubernamental según sea autorizado ó requerido por la ley federal y también a su institución financiera para verificar
el recibo de sus pagos federales. Aunque el proveer la información requerida es voluntario, su pago de Depósito Directo se puede
atrasar o puede prevenir al Tesoro de enviarle este pago si usted no provee la información.

AVISO ESPECIAL A TITULARES DE CUENTAS CONJUNTAS
Si su cuenta es una cuenta conjunta y recibe pagos de beneficios por Depósito Directo, debe informar a la agencia federal y a la
institución financiera del fallecimiento de un beneficiario. Los pagos enviados por Depósito Directo después de la fecha de
fallecimiento o la inelegibilidad de un beneficiario (excepto para pagos por salario) deben devolverse a la agencia federal. La
agencia federal determinará entonces si el sobreviviente es elegible para recibir beneficios.

CANCELACIÓN
Su pago se enviará por Depósito Directo hasta que se notifique a la agencia federal que emite los pagos que los cancele, como en el
caso de fallecimiento o incapacidad legal del receptor de los pagos.
Su institución financiera puede cancelar su autorización de Depósito Directo. Se requiere a su institución financiera que le dé
notificación por escrito con 30 días antes de la fecha de cancelación. Si esto ocurre, debe notificar a la agencia federal que la
autorización de Depósito Directo fue cancelada.

Contacte a la agencia que autoriza su pago para:
Cambiar su nombre o dirección
Cambiar su información bancaria si actualmente recibe su pago en deposito directo o
Inscribirse en deposito directo para sus pagos militares, salarios federales, beneficios de
veteranos, u otro tipo de pagos federales que no pueden ser procesados por Directo A
Su Cuenta

Departamento de Asuntos de Veteranos
(877) 838-2778
(800) 827-1000
(800) 829-4833 TDD

Junta de Jubilación Para Ferroviarios
(Sistema Automatizado)
(800) 808-0772
(312) 751-4701 TTY

Administración del Seguro Social
(800) 772-1213
(800) 325-0778 TTY

Oficina de Administración de Personal
(888) 767-6738
(800) 878-5707 TDD

TIEMPO ESTIMADO A INVERTIR PARA COMPLETAR LA INFORMACIÓN
El tiempo promedio estimado que lleva completar esta información para quien completa los datos o para quien recaba y
registra la información, es de 10 minutos, dependiendo de las circunstancias individuales. Los comentarios con respecto
a la exactitud de esta estimación y las sugerencias para reducir el tiempo deben ser enviadas al Servicio de Gestión
Financiera, División de Programas Administrativos, Programa de Manejo de Registros e Información, 3700 East West
Highway, Salón 135, Hyattsville, MD 20782. Esta dirección sólo puede ser usada para comentarios y/o sugerencias
concernientes a la cantidad de tiempo usado para colectar esta data. No envíe documentación completada a la dirección
de arriba para que se procese.

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