NIFA-06-10 Certifications for Application

Name:  

NIFA Veterinary Medicine
Loan Repayment Program (VMLRP) 

Certifications for Application

National Institute of Food and Agriculture
US Department of Agriculture 
NIFA‐06‐10 
OMB No. 0524‐0047 
Form Approved For Use Through 9/30/2010 

NIFA Veterinary Medicine Loan Repayment Program 

Instructions:  Please print, sign and mail this form with your application. 

Section 1.  Certification by Applicant/Borrower 
I hereby apply to enter into an agreement with the Secretary of USDA for repayment of the educational loan listed in my 
application, incurred solely for the costs of education, including reasonable living expenses, of attending a college of veterinary 
medicine accredited by the AVMA Council on Education.  I hereby certify that the information given in this application is true, 
complete, and accurate to the best of my knowledge and does not omit any material fact that would render the statement 
false, fictitious, or fraudulent as a result of the omission.  I am aware that any false, fraudulent, or fictitious statement may, in 
addition to other remedies available to the Government, subject me to civil penalties under the Program Fraud Civil Remedies 
Act of 1986.  I hereby authorize the lending institution, servicing agent, and/or institutional program named in my application 
to release information about my loan or any loan owned, serviced, or administered by my lending institution, servicing agent, 
or program administrator to the administrators of the NIFA Veterinary Medicine Loan Repayment Program (VMLRP) and other 
authorized Government officials.  This authorization shall remain in effect during my application and participation in the NIFA 
VMLRP, and 120 days after completion of VMLRP contracted service or 18 months after the Secretary determines I am in 
breach of this agreement, whichever is applicable. 

Print Name 

Date 

Signature 

Section 2.  Application’s Certification of Accuracy of Information Provided 
I certify that the information given in this application is true, complete, and accurate to the best of my knowledge and does not 
omit any material fact that would render the statement false, fictitious, or fraudulent as a result of the omission.  I understand 
that the information given may be investigated and that any false representation is sufficient cause for rejection of this 
application, or, if awarded loan repayment, that I am liable for return of all awarded funds and , further, that any false 
statement may be punished as a felony under 18 U.S.C. § 1001.  I am aware that any false, fraudulent, or fictitious statement 
may, in addition to other remedies available to the Government, subject me to civil penalties under the Program Fraud Civil 
Remedies Act of 1986.  I authorize any program to which I owe a service obligation to release information about that obligation 
to administrators of the NIFA VMLRP and other authorized Government officials. 

Print Name 

Date 

Signature 

Section 3.  Applicant’s Request for Confidential Recommendations 
I certify that I am requesting recommendation(s) from individual(s) of my choosing that will be included in my NIFA VMLRP 
application.  My application, including the completed recommendation forms submitted by my recommenders, will be used by 
NIFA officials to determine my eligibility for participation in the VMLRP.  I understand that the recommendation(s) I am 
requesting shall be held in confidence and protected from disclosure by officials of the NIFA VMLRP according to Privacy Act 
System of Records (see Confidentiality and Privacy Act Notice in this application package).  I authorize administrators of the 
NIFA VMLRP and other authorized Government officials to contact the individual(s) I have identified to request and additional 
information that may be needed in determining my eligibility for participation in the VMLRP. 

Print Name 

Date 

Signature 

Public reporting for collection of information is estimated to average 15 minutes, including the time for reviewing instructions, 
searching existing data sources, gathering and maintaining the date needed, and completing and reviewing the collection of 
information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information, 
unless it displays a current valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of 
th
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to NIFA, OEP, 800 9  St. SW, Washington, DC 
20024, Attention Policy Section.  Do not return the completed form to this address. 

NIFA Form 06‐10 
OMB No. 0524‐0047 

Page 1 of 1