D-10(C) Be Counted Questionnaire - Chinese

2010 Census

D-10(C) Chinese Be Counted Questionnaire 10_30_08

Questionnaires

OMB: 0607-0919

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如果没有空间让您列出每个与您一起居住并且没有统计到的人,请在下面将他们列出。“人口普查局”可能会
就这些人的同样信息联系您。

人员 6

参加统计!

性别

姓

Economics and Statistics Administration

中间名

2010 年 4 月 1 日的年龄	

人员 7

出生日期	
月
日	

女性

这是一份供可能尚未统计到的人员使用的官方人口普查表。

年

1.	2010 年 4 月 1 日您居住地的完整地址是?如果您有多处住所,请提供您大部分时间居住的	

是

哪些人应该在此表格中列出?

否

• 包括您自己,如果您未在 2010 年人口普查中被统计到。

如果您在 2010 年 4 月 1 日(星期四)没有地址,请勾选
此方框。使用下面的方框以确定您
的暂住地。包括城市、县、州、邮政编码和其它信息(如街道和公园名称)。

街道名称

3. 	

是

人员 8

姓

• 不包括 4 月 1 日在疗养院、看守所、监狱、拘留所等地的人。我们将会在那些地方统计他们。

男性
中间名

人员 1 的年龄和出生日期是?

出生年份

公寓号

性别

名	

女性

将数字填入方框。
2010 年 4 月 1 日的年龄	 月	
日	

• 不包括生活在大学或者军队的人。我们将会在那些地方统计他们。

否

一个方框。

不到一周岁的婴儿请填写 0 岁。

• 不包括任何已在 2010 年人口普查中统计到的人。

与人员 1 有关系?
年

人员 1 的性别是?勾选
男性

• 包括家庭成员、非亲属,以及大多数时间在您的地址居住和睡觉但尚未被统计到的其他任何
人。不要忘了婴儿!

女性

中间名

名

2.	

房屋号

哪些人不应该在此表格中列出?
出生日期
月
日	

人员 1 的姓名是?在下面用正楷填写姓名。

地方。

• 包括在 2010 年 4 月 1 日与您一起居住但尚未被统计到的其他任何人。

男性

2010 年 4 月 1 日的年龄	

如果您要为居住于该地址的所有人填写此表格,
请从居住于此并拥有或租用该房屋或公寓的人开始。否则,请从您自己开始。

姓

性别

中间名

1. 	
不接受影印件

与人员 1 有关系?

姓

名	

从这里开始

U.S. CENSUS BUREAU

男性
名	

人员 1

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE

郊区路线地址

女性

➜	

注:请回答有关美籍西班牙人血统的问题 8 和有关种族的问题 9。此次人口普查中,美籍西班
牙人血统不算种族。

4.	

人员 1 是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统?

提供您的完整地址。
2010 年 4 月 1 日的年龄	

出生日期
月
日	

与人员 1 有关系?
年

• 如果您没有地址,请勾选“问题 1”下方的方框,并提供有关您 4 月 1 日暂住地尽可能
多的信息。

是
否

人员 9

姓

2010 年 4 月 1 日的年龄	

出生日期
月
日	

女性

2.	
是
否

人员 10

姓

2010 年 4 月 1 日的年龄	

出生日期
日	
月

If you need help completing this form, call 1-866-872-6868 between 8:00 a.m. and 9:00 p.m., 7 days
a week. The telephone call is free.

女性
美国人口普查局估计,对于一般家庭,完成该表格需要花 10 分钟左右的时间,其中包括查看说明和答案的
时间。如果您对此工作有任何意见或其它问题,请发送至:Paperwork Reduction Project 0607-0919-C, U.S.
Census Bureau, AMSD-3K138, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233。您可以通过电子邮件将意见
发送到 Paperwork@census.gov;并使用“Paperwork Project 0607-0919-C”作为主题。

与人员 1 有关系?
年

5.	

人员 1 的种族是?勾选

一个或多个方框。

白人
黑人、非裔美国人或具有黑人血统的人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 正楷填写登记的或主要的部落名称。

租用?

男性
中间名

一个方框。

由您或此家庭中的其它人完全拥有	
(没有抵押或贷款)?

TDD — 为听力障碍者提供电话显示设备。请致电 1-866-783-2010,每周 7 天从早上 8:00 到晚上 9:00 提供
服务。本电话免费。

性别

名	

该房屋、公寓或活动房屋是 — 勾选

由您或此家庭中的其它人所拥有,有抵押或贷款。	
包括房屋净值贷款。

如果您需要帮助才能完成该表格,请致电 1-866-935-2010,每周 7 天从早上 8:00 到晚上 9:00 提供服务。	
本电话免费。

与人员 1 有关系?
年

邮政编码

县

• 请不要提供邮政信箱地址。“人口普查局”需要了解每个人在 4 月 1 日的居住或	
暂住地。

男性
中间名

州	

• 如果您有多处住所,请提供您大部分时间居住的地方。

性别

名	

城市	

否,不是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统
是,墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是,波多黎各人
是,古巴人
是,其它美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统 — 正楷填写血统,例如,	
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

不付租金居住

亚裔印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 正楷填写种族,例如,	
洪族人、老挝人、泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。

3.	您的电话号码是?如果我们不理解您的答案,我们可能打电话给您。
	

区号 + 号码
–

–

夏威夷原住民
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛民 — 正楷填写种族,例如,
斐济人、汤加人等。

是
调查参加人无需回应所有的信息收集,除非其显示了“管理与预算办公室”的有效批准编号。

否

4. 	

您要为 2010 年 4 月 1 日居住或暂住于该地址的所有人填写此表格吗?
其它一些种族 — 正楷填写种族。

仅供官方使用

感谢您填写官方的 2010 年人口普查表。

JIC1	

是

JIC2
OMB No. 0607-0919-C: Approval Expires 12/31/2011.
Form D-10

否

➜	

继续填写下一个未统计人员的资料。

(C) (10-30-2008)

USCENSUSBUREAU
151501

D-10 (C) Base Prints BLACK D-10 (C) Prints Pantone Process Cyan (10%, 20%, 25%, 50%, and 100%)

1.	 正楷姓名

1.	 正楷姓名

人员 2

姓

姓
名

2.

此人与人员 1 的关系是?勾选

此人与人员 1 的关系是?勾选

3.

一个方框。

3.

一个方框。

出生年份

此人与人员 1 的关系是?勾选

不到一周岁的婴儿请填写 0 岁。
将数字填入方框。
日	
2010 年 4 月 1 日的年龄 月	

2.

一个方框。
配偶父母
女婿或儿媳
其它亲属
房客或寄宿者
同居者或室友
未婚伙伴
其它非亲属

此人的性别是?勾选
男性

女性

名

中间名

丈夫或妻子
亲生子女
养子女
继子女
兄弟或姐妹
父亲或母亲
孙子女

4.	 此人的年龄和出生日期是?

4.	 此人的年龄和出生日期是?
不到一周岁的婴儿请填写 0 岁。
将数字填入方框。
日	
2010 年 4 月 1 日的年龄 月	

配偶父母
女婿或儿媳
其它亲属
房客或寄宿者
同居者或室友
未婚伙伴
其它非亲属

此人的性别是?勾选
男性

女性

2.

一个方框。

人员 5

姓

名

中间名

丈夫或妻子
亲生子女
养子女
继子女
兄弟或姐妹
父亲或母亲
孙子女

配偶父母
女婿或儿媳
其它亲属
房客或寄宿者
同居者或室友
未婚伙伴
其它非亲属

此人的性别是?勾选
男性

2.

一个方框。

1.	 正楷姓名

人员 4

姓

名

中间名

丈夫或妻子
亲生子女
养子女
继子女
兄弟或姐妹
父亲或母亲
孙子女

3.

1.	 正楷姓名

人员 3

中间名

此人与人员 1 的关系是?勾选

配偶父母
女婿或儿媳
其它亲属
房客或寄宿者
同居者或室友
未婚伙伴
其它非亲属

丈夫或妻子
亲生子女
养子女
继子女
兄弟或姐妹
父亲或母亲
孙子女

3.

一个方框。

女性

此人的性别是?勾选
男性

4.	此人的年龄和出生日期是?不到一周岁的婴儿请填写 0 岁。

一个方框。

女性

4.	此人的年龄和出生日期是?不到一周岁的婴儿请填写 0 岁。

将数字填入方框。
出生年份

2010 年 4 月 1 日的年龄

月	

日	

一个方框。

将数字填入方框。
出生年份

2010 年 4 月 1 日的年龄

月	

日	

出生年份

➜	 注:请回答有关美籍西班牙人血统的问题 5 和有关种族的问题 6。此次人口

➜	 注:请回答有关美籍西班牙人血统的问题 5 和有关种族的问题 6。此次人口

➜	 注:请回答有关美籍西班牙人血统的问题 5 和有关种族的问题 6。此次人口

➜	 注:请回答有关美籍西班牙人血统的问题 5 和有关种族的问题 6。此次人口

5.	 此人是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统?

5.	 此人是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统?

5.	 此人是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统?

5.	 此人是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统?

普查中,美籍西班牙人血统不算种族。

否,不是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统
是,墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是,波多黎各人
是,古巴人
是,其它美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统 — 正楷填写血统,例如,	
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

6.	 此人的种族是?勾选

普查中,美籍西班牙人血统不算种族。

否,不是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统
是,墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是,波多黎各人
是,古巴人
是,其它美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统 — 正楷填写血统,例如,	
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

6.	 此人的种族是?勾选

一个或多个方框。

普查中,美籍西班牙人血统不算种族。

否,不是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统
是,墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是,波多黎各人
是,古巴人
是,其它美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统 — 正楷填写血统,例如,	
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

6.	 此人的种族是?勾选

一个或多个方框。

普查中,美籍西班牙人血统不算种族。

否,不是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统
是,墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是,波多黎各人
是,古巴人
是,其它美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统 — 正楷填写血统,例如,	
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

6.	 此人的种族是?勾选

一个或多个方框。

一个或多个方框。

白人
黑人、非裔美国人或具有黑人血统的人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 正楷填写登记的或主要的部落名称。

白人
黑人、非裔美国人或具有黑人血统的人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 正楷填写登记的或主要的部落名称。

白人
黑人、非裔美国人或具有黑人血统的人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 正楷填写登记的或主要的部落名称。

白人
黑人、非裔美国人或具有黑人血统的人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 正楷填写登记的或主要的部落名称。

亚裔印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 正楷填写种族,例如,	
洪族人、老挝人、泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。

亚裔印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 正楷填写种族,例如,	
洪族人、老挝人、泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。

亚裔印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 正楷填写种族,例如,	
洪族人、老挝人、泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。

亚裔印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 正楷填写种族,例如,	
洪族人、老挝人、泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。

夏威夷原住民
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛民 — 正楷填写种族,例如,	
斐济人、汤加人等。

其它一些种族 — 正楷填写种族。

➜	 翻开该页转到人员 3 .....

夏威夷原住民
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛民 — 正楷填写种族,例如,	
斐济人、汤加人等。

夏威夷原住民
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛民 — 正楷填写种族,例如,	
斐济人、汤加人等。

其它一些种族 — 正楷填写种族。

其它一些种族 — 正楷填写种族。

其它一些种族 — 正楷填写种族。

➜	 继续填写下一个未统计人员的资料。

➜	 继续填写下一个未统计人员的资料。

➜	 继续填写下一个未统计人员的资料。

夏威夷原住民
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛民 — 正楷填写种族,例如,	
斐济人、汤加人等。

D-10 (C) (10-30-2008)

151502

D-10 (C) Base Prints BLACK D-10 (C) Prints Pantone Process Cyan (10%, 20%, 25%, 50%, and 100%)


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File TitleD-10C_1_1.g
File Modified2008-10-31
File Created2008-10-30

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