D-10(V) Be Counted Questionnaire - Vietnamese

Nếu bạn không có chỗ để liệt kê mọi người sống với mình và chưa tính, vui lòng liệt kê những người khác ở
bên dưới. Bạn có thể được Census Bureau (Cục Điều Tra Dân Số) liên hệ để biết cùng chi tiết như thế về những người này.

Người thứ 6

Đã Đếm!

Giới tính

Họ

Nam
Tên

MI

Tuổi vào ngày 1 tháng 4, 2010 Ngày Sinh
Tháng
Ngày

Người thứ 7

Nữ

Năm

Họ

Có

Nên liệt kê ai trong mẫu đơn này?

Không

• Tính cả bản thân bạn nếu bạn chưa được tính trong Điều Tra Dân Số năm 2010.

Nữ

1.
CÁC BẢN PHOTO KHÔNG ĐƯỢC CHẤP NHẬN

1. Địa chỉ đầy đủ của nơi bạn sinh sống vào ngày 1 tháng 4, 2010 là gì? Nếu bạn có từ hai nơi cư trú

Ngày Sinh
Tháng
Ngày

Liên quan đến Người thứ 1?
Năm

Không

Người thứ 8

Họ

Tên đường

3.

Nam
Tên

MI

Ngày Sinh
Tháng
Ngày

Năm

Có
Không

Người thứ 9

Họ

Tuổi vào ngày 1 tháng 4, 2010

Địa chỉ đường nông thôn

MI

Tuổi vào ngày 1 tháng 4, 2010

Ngày Sinh
Tháng
Ngày

Nữ

Có
Không

Người thứ 10

Họ

Tên

Tuổi vào ngày 1 tháng 4, 2010

MI

Ngày Sinh
Ngày
Tháng

Nữ

Liên quan đến Người thứ 1?
Năm

Có
Không
CHỈ DÀNH CHO MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG CHÍNH THỨC

Cám ơn bạn đã hoàn tất mẫu đơn
Điều Tra Dân Số chính thức năm 2010.

JIC1

Người thứ 1 có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latin, hay Tây Ban Nha?
Không, không có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latin, hay Tây Ban Nha
Phải, là người Mexico, Người Mỹ Gốc Mexico, Người Mỹ Có Tổ Tiên Mexico
Phải, người Puerto Rica
Phải, người Cuba
Phải, có gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, hoặc Tây Ban Nha khác — Ghi nguồn gốc, chẳng hạn
như, người Argentina, Colombia, Dominica, Nicaragua, Salvadora, người Tây Ban Nha, vân vân.

Cục Điều Tra Dân Số Hoa Kỳ ước tính rằng, đối với hộ gia đình trung bình, sẽ mất khoảng 10 phút để hoàn tất
mẫu đơn này, kể cả thời gian xem trước hướng dẫn và các câu trả lời. Hãy gửi nhận xét liên quan đến bản ước tính
của mẫu đơn này và bất kỳ khía cạnh nào của mẫu đơn này đến: Paperwork Reduction Project 0607-0919-C, U.S.
Census Bureau, AMSD-3K138, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Bạn có thể gửi nhận xét bằng thư điện
tử đến Paperwork@census.gov; dùng “Paperwork Project 0607-0919-C” làm tên thư.
Người trả lời không cần phải trả lời bất kỳ sự thu thập thông tin nào trừ phi nó có một số chấp nhận hợp lệ của
Văn Phòng Quản Lý và Ngân Sách.

Căn nhà, căn hộ, hoặc nhà di động này — Đánh dấu

MỘT ô.

5.

Do bạn hoặc một người trong hộ gia đình này sở hữu bằng một khoản vay thế
chấp hoặc tiền vay? Kể cả các khoản vay cấp vốn mua nhà.

Nếu bạn cần trợ giúp trong việc điền mẫu đơn này, hãy gọi số 1-866-945-2010 từ 8 giờ sáng đến 9 giờ tối, 7 ngày
một tuần. Cuộc gọi điện thoại miễn cước.

Chủng tộc của Người thứ 1 là gì? Đánh dấu

ít nhất một ô.

Da trắng
Da Đen, Người Mỹ Gốc Phi, hoặc Người Da Đen
Người Da Đỏ hoặc Người Alaska Bản Xứ — Ghi tên của bộ tộc liên quan hoặc bộ tộc chính.

Do bạn hoặc một người trong hộ gia đình này sở hữu không bị ràng buộc và rõ
ràng (mà không có một khoản vay thế chấp hoặc tiền vay)?
Được thuê?

If you need help completing this form, call 1-866-872-6868 between 8:00 a.m. and 9:00 p.m., 7 days
a week. The telephone call is free.

Nam

Năm sinh

4.

Hạt

TDD — Thiết bị hiển thị điện thoại dành cho người khiếm thính. Hãy gọi số 1-866-783-2010 từ 8 giờ sáng đến 9 giờ tối,
7 ngày một tuần. Cuộc gọi điện thoại miễn cước.

Giới tính

Ngày

LƯU Ý: Vui lòng trả lời CẢ HAI Câu Hỏi 8 về nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha và Câu Hỏi 9 về chủng
tộc. Đối với bản điều tra dân số này, nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha không phải là chủng tộc.

Tiểu bang Mã ZIP

Thành phố

2.
Liên quan đến Người thứ 1?

Năm

Tháng

➜

• Vui lòng không ghi địa chỉ hộp thư PO. Cục Điều Tra Dân Số cần biết được
địa điểm nơi từng người sống hoặc cư ngụ vào ngày 1 tháng 4.

Nam
Tên

• Nếu bạn không có địa chỉ, hãy đánh dấu vào ô bên dưới Câu Hỏi 1 và cung cấp càng nhiều
thông tin càng tốt về nơi bạn đang cư ngụ vào ngày 1 tháng 4.
• Nếu bạn có từ hai nơi cư trú trở lên, hãy cung cấp địa chỉ của nơi bạn sống trong phần lớn
thời gian.

Giới tính

Độ tuổi của Người thứ 1 và ngày sinh của Người thứ 1 là gì?

Số căn hộ

Nữ

Liên quan đến Người thứ 1?

Nữ

Ghi số vào các ô.

Cung cấp địa chỉ hoàn chỉnh của bạn.
Tuổi vào ngày 1 tháng 4, 2010

MỘT ô.

Vui lòng báo cáo các em bé ở dạng 0 tuổi khi đứa bé dưới 1 tuổi.

• KHÔNG tính bất kỳ ai đã được tính trong Điều Tra Dân Số năm 2010.

• KHÔNG tính bất kỳ ai sống trong dưỡng đường, trại giam, nhà tù, cơ sở giam giữ, v.v., vào ngày 1
tháng 4. Chúng tôi sẽ tính họ ở những địa điểm đó.

Giới tính

Giới tính của Người thứ 1 là gì? Đánh dấu
Nam

• KHÔNG tính những người sống xa ở đại học hoặc trong Quân Lực. Chúng tôi sẽ tính họ tại những địa
điểm đó.

Có

MI

Tên

2.

KHÔNG được liệt kê ai trong mẫu đơn này?
Tuổi vào ngày 1 tháng 4, 2010

Họ

Hãy đánh dấu ô này nếu bạn không có địa chỉ vào thứ Năm, 1 tháng 4, 2010. Sử dụng các ô bên
dưới để xác định địa điểm bạn ở. Cho biết thành phố, hạt, tiểu bang, Mã Zip, và bất kỳ thông tin nào
khác chẳng hạn như tên đường hoặc công viên.
Số nhà

Nếu bạn điền mẫu đơn này dành cho TẤT CẢ mọi người sống tại địa chỉ này, hãy bắt đầu
bằng người sống ở đây là người sở hữu hoặc thuê căn nhà hoặc căn hộ này. Nếu không,
hãy bắt đầu bằng chính bạn.
Tên của Người thứ 1 là gì? Ghi tên in hoa ở bên dưới.

trở lên, hãy cung cấp địa chỉ của nơi bạn sống trong phần lớn thời gian.

• Tính cả các thành viên gia đình, những người không phải họ hàng, và bất kỳ ai khác sống và ngủ tại
địa chỉ của bạn trong phần lớn thời gian và chưa được tính. Đừng quên các em bé!

Nam
MI

Bắt đầu ở đây

U.S. CENSUS BUREAU

• Tính bất kỳ ai khác sống với bạn vào ngày 1 tháng 4, 2010 là người chưa được tính.

Giới tính

Tên

Economics and Statistics Administration

Đây là một mẫu đơn điều tra dân số chính thức dành cho những người có khả năng chưa được tính.

Liên quan đến Người thứ 1?

Người thứ 1

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE

Ở mà không phải trả tiền thuê nhà?

Người Ấn Châu Á
Người Nhật
Người Hoa
Người Hàn Quốc
Người Philippine
Người Việt
Người Châu Á Khác — Ghi chủng tộc,
chẳng hạn như, người Hmong, Lào, Thái,
Pakistan, Người Cambodia, và vân vân.

3. Số điện thoại của bạn là gì? Chúng tôi có thể gọi điện nếu chúng tôi không hiểu câu trả lời.
Mã Khu Vực + Số
–

4.

–

 ó phải bạn điền mẫu đơn này dành cho TẤT CẢ mọi người sinh sống hoặc cư ngụ
C
tại địa chỉ này vào ngày 1 tháng 4, 2010 hay không?

Người Hawaii Bản Xứ
Người Guamania hoặc Chamorro
Người Samoa
Người Các Đảo Thái Bình Dương
Khác — Ghi chủng tộc, chẳng hạn
như, Fijian, Tongan, và vân vân.

Một chủng tộc khác nào đó — Ghi chủng tộc.

Có

JIC2
OMB No. 0607-0919-C: Approval Expires 12/31/2011.
Form D-10

Không

➜

Tiếp tục với thông tin về người kế tiếp là người chưa được tính.

(V) (10-30-2008)

USCENSUSBUREAU
151801

D-10 (V) Base Prints BLACK D-10 (V) Prints Pantone Process Cyan (10%, 20%, 25%, 50%, and 100%)

1.

Ghi tên của

1.

Người thứ 2

Tên

MI

Người này có liên quan đến Người thứ 1 như thế nào? Đánh dấu

MỘT ô.

Chồng hoặc vợ
Con trai hoặc con gái ruột
Con trai hoặc con gái nuôi
Con trai hoặc con gái của chồng/vợ
Anh em trai hoặc chị em gái
Cha hoặc mẹ
Cháu nội/ngoại

3.

2.

Người này có liên quan đến Người thứ 1 như thế nào? Đánh dấu

Độ tuổi của người này và ngày sinh của người này là gì?
Vui lòng báo cáo các em bé ở dạng 0 tuổi khi đứa bé dưới 1 tuổi.
Ghi số vào các ô.
Ngày
Tuổi vào ngày 1 tháng 4, 2010 Tháng

MỘT ô.

2.

Cha mẹ vợ/chồng
Con rể hoặc con dâu
Thân nhân khác
Khách trọ hoặc người ở trọ
Người sống chung nhà hoặc chung phòng
Người sống chung chưa kết hôn
Người không phải thân nhân khác

Giới tính của người này là gì? Đánh dấu
Nam

Nữ

Nữ

Người thứ 5

Tên

MI

Người này có liên quan đến Người thứ 1 như thế nào? Đánh dấu

MỘT ô.

2.

Cha mẹ vợ/chồng
Con rể hoặc con dâu
Thân nhân khác
Khách trọ hoặc người ở trọ
Người sống chung nhà hoặc chung phòng
Người sống chung chưa kết hôn
Người không phải thân nhân khác

Giới tính của người này là gì? Đánh dấu
Nam

Người này có liên quan đến Người thứ 1 như thế nào? Đánh dấu

Chồng hoặc vợ
Con trai hoặc con gái ruột
Con trai hoặc con gái nuôi
Con trai hoặc con gái của chồng/vợ
Anh em trai hoặc chị em gái
Cha hoặc mẹ
Cháu nội/ngoại

3.

MỘT ô.

MI

Nữ

Giới tính của người này là gì? Đánh dấu
Nam

MỘT ô.

Nữ

4. Độ tuổi của người này và ngày sinh của người này là gì?

Vui lòng báo cáo các em bé ở dạng 0 tuổi khi đứa bé dưới 1 tuổi.
Ghi số vào các ô.
Ngày
Năm sinh
Tuổi vào ngày 1 tháng 4, 2010 Tháng

Năm sinh

MỘT ô.

Cha mẹ vợ/chồng
Con rể hoặc con dâu
Thân nhân khác
Khách trọ hoặc người ở trọ
Người sống chung nhà hoặc chung phòng
Người sống chung chưa kết hôn
Người không phải thân nhân khác

4. Độ tuổi của người này và ngày sinh của người này là gì?

Vui lòng báo cáo các em bé ở dạng 0 tuổi khi đứa bé dưới 1 tuổi.
Ghi số vào các ô.
Ngày
Tuổi vào ngày 1 tháng 4, 2010 Tháng

Ghi tên của
Họ

Chồng hoặc vợ
Con trai hoặc con gái ruột
Con trai hoặc con gái nuôi
Con trai hoặc con gái của chồng/vợ
Anh em trai hoặc chị em gái
Cha hoặc mẹ
Cháu nội/ngoại

3.

MỘT ô.

4. Độ tuổi của người này và ngày sinh của người này là gì?

Năm sinh

1.

Người thứ 4

Tên

MI

Chồng hoặc vợ
Con trai hoặc con gái ruột
Con trai hoặc con gái nuôi
Con trai hoặc con gái của chồng/vợ
Anh em trai hoặc chị em gái
Cha hoặc mẹ
Cháu nội/ngoại

3.

MỘT ô.

Ghi tên của
Họ

Tên

Cha mẹ vợ/chồng
Con rể hoặc con dâu
Thân nhân khác
Khách trọ hoặc người ở trọ
Người sống chung nhà hoặc chung phòng
Người sống chung chưa kết hôn
Người không phải thân nhân khác

Giới tính của người này là gì? Đánh dấu
Nam

4.

1.

Người thứ 3

Họ

Họ

2.

Ghi tên của

Vui lòng báo cáo các em bé ở dạng 0 tuổi khi đứa bé dưới 1 tuổi.
Ghi số vào các ô.
Ngày
Năm sinh
Tuổi vào ngày 1 tháng 4, 2010 Tháng

➜ LƯU Ý: Vui lòng trả lời CẢ HAI Câu Hỏi 5 về nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha và Câu Hỏi 6 về chủng

➜ LƯU Ý: Vui lòng trả lời CẢ HAI Câu Hỏi 5 về nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha và Câu Hỏi 6 về chủng

➜ LƯU Ý: Vui lòng trả lời CẢ HAI Câu Hỏi 5 về nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha và Câu Hỏi 6 về chủng

➜ LƯU Ý: Vui lòng trả lời CẢ HAI Câu Hỏi 5 về nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha và Câu Hỏi 6 về chủng

5.

5.

5.

5.

tộc. Đối với bản điều tra dân số này, nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha không phải là chủng tộc.

Người này có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latin, hay Tây Ban Nha?

tộc. Đối với bản điều tra dân số này, nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha không phải là chủng tộc.

Không, không có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latin, hay Tây Ban Nha
Phải, là người Mexico, Người Mỹ Gốc Mexico, Người Mỹ Có Tổ Tiên Mexico
Phải, người Puerto Rica
Phải, người Cuba
Phải, có gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, hoặc Tây Ban Nha khác — Ghi nguồn gốc, chẳng hạn
như, người Argentina, Colombia, Dominica, Nicaragua, Salvadora, người Tây Ban Nha, vân vân.

Không, không có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latin, hay Tây Ban Nha
Phải, là người Mexico, Người Mỹ Gốc Mexico, Người Mỹ Có Tổ Tiên Mexico
Phải, người Puerto Rica
Phải, người Cuba
Phải, có gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, hoặc Tây Ban Nha khác — Ghi nguồn gốc, chẳng hạn
như, người Argentina, Colombia, Dominica, Nicaragua, Salvadora, người Tây Ban Nha, vân vân.

6.

Chủng tộc của người này là gì? Đánh dấu

ít nhất một ô.

Người này có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latin, hay Tây Ban Nha?

tộc. Đối với bản điều tra dân số này, nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha không phải là chủng tộc.

6.

Chủng tộc của người này là gì? Đánh dấu

ít nhất một ô.

Người này có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latin, hay Tây Ban Nha?

tộc. Đối với bản điều tra dân số này, nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha không phải là chủng tộc.

Không, không có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latin, hay Tây Ban Nha
Phải, là người Mexico, Người Mỹ Gốc Mexico, Người Mỹ Có Tổ Tiên Mexico
Phải, người Puerto Rica
Phải, người Cuba
Phải, có gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, hoặc Tây Ban Nha khác — Ghi nguồn gốc, chẳng hạn
như, người Argentina, Colombia, Dominica, Nicaragua, Salvadora, người Tây Ban Nha, vân vân.

6.

Chủng tộc của người này là gì? Đánh dấu

ít nhất một ô.

Người này có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latin, hay Tây Ban Nha?
Không, không có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latin, hay Tây Ban Nha
Phải, là người Mexico, Người Mỹ Gốc Mexico, Người Mỹ Có Tổ Tiên Mexico
Phải, người Puerto Rica
Phải, người Cuba
Phải, có gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, hoặc Tây Ban Nha khác — Ghi nguồn gốc, chẳng hạn
như, người Argentina, Colombia, Dominica, Nicaragua, Salvadora, người Tây Ban Nha, vân vân.

6.

I Chủng tộc của người này là gì? Đánh dấu

ít nhất một ô.

Da trắng
Da Đen, Người Mỹ Gốc Phi, hoặc Người Da Đen
Người Da Đỏ hoặc Người Alaska Bản Xứ — Ghi tên của bộ tộc liên quan hoặc bộ tộc chính.

Da trắng
Da Đen, Người Mỹ Gốc Phi, hoặc Người Da Đen
Người Da Đỏ hoặc Người Alaska Bản Xứ — Ghi tên của bộ tộc liên quan hoặc bộ tộc chính.

Da trắng
Da Đen, Người Mỹ Gốc Phi, hoặc Người Da Đen
Người Da Đỏ hoặc Người Alaska Bản Xứ — Ghi tên của bộ tộc liên quan hoặc bộ tộc chính.

Da trắng
Da Đen, Người Mỹ Gốc Phi, hoặc Người Da Đen
Người Da Đỏ hoặc Người Alaska Bản Xứ — Ghi tên của bộ tộc liên quan hoặc bộ tộc chính.

Người Nhật
Người Ấn Châu Á
Người Hoa
Người Hàn Quốc
Người Philippine
Người Việt
Người Châu Á Khác — Ghi chủng tộc,
chẳng hạn như, người Hmong, Lào, Thái,
Pakistan, người Cambodia, và vân vân.

Người Nhật
Người Ấn Châu Á
Người Hoa
Người Hàn Quốc
Người Philippine
Người Việt
Người Châu Á Khác — Ghi chủng tộc,
chẳng hạn như, người Hmong, Lào, Thái,
Pakistan, người Cambodia, và vân vân.

Người Ấn Châu Á
Người Nhật
Người Hoa
Người Hàn Quốc
Người Philippine
Người Việt
Người Châu Á Khác — Ghi chủng tộc,
chẳng hạn như, Hmong, Lào, Thái,
Pakistan, Cambodia, và vân vân.

Người Nhật
Người Ấn Châu Á
Người Hoa
Người Hàn Quốc
Người Philippine
Người Việt
Người Châu Á Khác — Ghi chủng tộc,
chẳng hạn như, người Hmong, Lào, Thái,
Pakistan, người Cambodia, và vân vân.

Người Hawaii Bản Xứ
Người Guamania hoặc Chamorro
Người Samoa
Người Các Đảo Thái Bình Dương
Khác — Ghi chủng tộc, chẳng hạn
như, Fijian, Tongan, và vân vân.

Một chủng tộc khác nào đó — Ghi chủng tộc.

➜ Cuộn trang lên đối với Người thứ 3 .....

Người Hawaii Bản Xứ
Người Guamania hoặc Chamorro
Người Samoa
Người Các Đảo Thái Bình Dương
Khác — Ghi chủng tộc, chẳng hạn
như, Fijian, Tongan, và vân vân.

Một chủng tộc khác nào đó — Ghi chủng tộc.

➜ Tiếp tục với thông tin về người kế tiếp là người chưa được tính.

Người Hawaii Bản Xứ
Người Guamania hoặc Chamorro
Người Samoa
Người Các Đảo Thái Bình Dương
Khác — Ghi chủng tộc, chẳng hạn
như, Fijian, Tongan, và vân vân.

Một chủng tộc khác nào đó — Ghi chủng tộc.

➜ Tiếp tục với thông tin về người kế tiếp là người chưa được tính.

Người Hawaii Bản Xứ
Người Guamania hoặc Chamorro
Người Samoa
Người Các Đảo Thái Bình Dương
Khác — Ghi chủng tộc, chẳng hạn
như, Fijian, Tongan, và vân vân.

Một chủng tộc khác nào đó — Ghi chủng tộc.

➜ Tiếp tục với thông tin về người kế tiếp là người chưa được tính.

D-10 (V) (10-30-2008)

151802

D-10 (V) Base Prints BLACK D-10 (V) Prints Pantone Process Cyan (10%, 20%, 25%, 50%, and 100%)