ORR-317s Authorization for Release of Information/Spanish/Page 2

OFFICE OF REFUGEE RESETTLEMENT

INFORMACION REQUERIDA PARA LA INVESTIGACION PERSONAL

NOMBRE DEL MENOR:

A# DEL MENOR (será llenado por el albergue):

NOMBRE COMPLETO DEL PATROCINADOR:

FECHA DE NACIMIENTO:

Apellido

Nombre

Nombre de Pila

Mes

Día

Año

SEXO: Masculino ( ) Femenino ( )

Raza

Color de Ojo

NUMERO DE SEGURO SOCIAL: (opcional)

Altura

Peso

Color de Pelo

LUGAR DE NACIMIENTO:

Ciudad

Condado:

Estado/Departamento

País

OTROS NOMBRES QUE HA USADO Y FECHAS EN QUE LO USO:

Nombre

Desde Mes Año

Hasta Mes Año

Nombre

Desde Mes Año

Hasta Mes Año

LUGARES EN DONDE HA VIVIDO EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS:

DESDE: Mes/Año HASTA: Mes/Año

Dirección: Apt. #:

Ciudad (País)

E stado

Zona Postal

DESDE: Mes/Año HASTA: Mes/Año

Dirección: Apt. #:

Ciudad (País)

E stado

Zona Postal

DESDE: Mes/Año HASTA: Mes/Año

Dirección: Apt. #:

Ciudad (País)

E stado

Zona Postal

DESDE: Mes/Año HASTA: Mes/Año

Dirección: Apt. #:

Ciudad (País)

E stado

Zona Postal

CIUDADANIA AMERICANA. Si el patrocinador es ciudadano Americano, pero no nació en los Estados Unidos, favor de proveer la información de constancia de ciudadanía que le corresponda.

Certificado de Naturalización

Corte

Ciudad

Estado

Número de Certificado

Mes/Día/Año Expedido

Certificado de Ciudadanía (¿En donde se expidió el certificado?)

Ciudad

Estado

Número de Certificado

Mes/Día/Año Expedido

Departamento de Estado Forma 240 – Report of Birth Abroad of a Citizen of the United States

De la fecha de preparación de la forma y de una explicación si es necesario.

Mes/Día/Año

Explicación

Pasaporte Americano

Este puede ser un pasaporte al corriente o anterior

Número de Pasaporte

Mes/Día/Año Expedido

CIUDADANIA DOBLE Si la persona es (o era) un ciudadano doble de los Estados Unidos y de otro país, provea el nombre de ese país:

País:

c. EXTRANJERO Si la persona es un extranjero(a), por favor provea la siguiente información:

Lugar por el que entró a los Estados Unidos

Ciudad

Estado

Fecha de Entrada a los EU Mes Día Año

Numero de Registración de Extranjero: A#:

País de Ciudadanía

^*El proveer su número de Seguro Social no es mandatorio. Sin embargo, si no es proveído, ORR tal vez no pueda completar la investigación necesaria para el proceso de reunificación.

Authorization for Release of Information, Rev. 3/21/05

ORR R-317s

[OMB 0970-0278, valid through 06/30/2008]

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