DX-10(S) Be Counted Form (Spanish)

Draft 11 DX-10S (8-23-2007)

Si no tuvo espacio para anotar a todas las personas que viven en esta casa o apartamento y no han
sido contadas, por favor, anótelas a continuación. La Oficina del Censo podría comunicarse con usted
para obtener la misma información sobre estas personas.

Persona 6

Apellido

Nombre

Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

Masculino
Femenino

¿Está relacionado(a) con
la Persona 1?

Apellido

Nombre

Edad el 1 de abril de 2008

Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

Apellido

Masculino
Femenino

¿Está relacionado(a) con
la Persona 1?

Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

Número de apartamento

¿Quién NO debe estar listado en este cuestionario?

Nombre de la calle

Sí
No

Tipo y número de la ruta rural

Nombre

Inicial

Edad el 1 de abril de 2008

Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

Apellido

Nombre

Masculino
Femenino

Edad el 1 de abril de 2008

Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

¿Está relacionado(a) con
la Persona 1?

➜

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen hispano Y la Pregunta 9 sobre
raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

8.

¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?

Número del BUZÓN de la ruta rural

Estado o país extranjero

¿NECESITA AYUDA? Si usted necesita ayuda para completar este cuestionario, IIame al 1-800-845-8243
entre las 9:00 a.m. y 9:00 p.m., de lunes a sábado, y entre las 11:00 a.m. y 9:00 p.m. los domingos. La
IIamada telefónica es gratis.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

¿Está relacionado(a) con
la Persona 1?

La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10 minutos completar este
cuestionario, incluyendo el tiempo que toma revisar las instrucciones y respuestas. Los comentarios sobre
el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Project
0607-0919-DR, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. Puede
enviar comentarios por correo electrónico a Paperwork@census.gov; utilice "Paperwork Project
0607-0919-DR" como tema.

2.

DX-10(S) (8-23-2007)

OMB No. 0607-0919-DR: Approval Expires 8/30/2010

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico — Escriba
la raza, por ejemplo, fiyiana, tongana,
etc. C

¿Cuál es su número de teléfono? Puede que lo llamemos si no entendemos una respuesta.
Alguna otra raza — Escriba la raza. C

Código de Área + Número
–

–

¿Está usted contestando este cuestionario para TODAS las personas que vivían o se
quedaban en esta dirección el 1 de abril de 2008?
Sí

USCENSUSBUREAU

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o préstamo? Incluya los
préstamos sobre el valor líquido de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?
Alquilada?
Ocupada sin pago de alquiler?

4.
Form

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Marque I
J
K UNA casilla.

3.

¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque I
J
K una o más casillas.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil —

No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga
un número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto.

JIC2

9.

Código postal

If you need help completing this form, call 1-866-872-6868 between 9:00 a.m. and 9:00 p.m., Monday
through Saturday, and between 11:00 a.m. and 9:00 p.m. Sunday. The telephone call is free.

Masculino
Femenino

JIC1

Femenino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2008
Mes
Día
Año de nacimiento

Ciudad

• Si no tiene una dirección, complete este cuestionario y proporcione información sobre
el lugar donde se quedaba el 1 de abril de 2008.

TDD—Aparato telefónico para personas con impedimentos auditivos. Llame al 1-800-786-9448 entre las
9:00 a.m. y 9:00 p.m., de lunes a sábado, y entre las 11:00 a.m. y 9:00 p.m. los domingos. La llamada
telefónica es gratis.

Sí
No
FOR OFFICIAL USE ONLY

Gracias por completar su cuestionario oficial
Ensayo General del Censo del 2008.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.

7.

• Si tiene más de una residencia, proporcione la dirección del lugar donde vive la mayor
parte del tiempo.

NO SE ACEPTARÁN FOTOCOPIAS

Sexo

Inicial

6.

Inicial

Condado

Sí
No

Persona 10

Nombre

Número del apartado postal (PO box)

Sexo

Apellido

Apellido

• Excluya a cualquier persona que ya se haya contado en el Ensayo General del Censo
del 2008.

• Excluya a las personas que estén en un hogar de convalecencia, cárcel, prisión,
centro de detención, etc., el 1 de abril de 2008. Serán contadas en otro lugar.

¿Está relacionado(a) con
la Persona 1?

Comience con usted o con cualquier otra persona que viva con usted que no haya sido
contada. Nos referiremos a esta persona como la Persona 1.
¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a continuación.

Masculino

• Incluya a miembros de la familia, personas que no son parientes y cualquier otra persona
que vive o duerme en su domicilio la mayor parte del tiempo y que todavía no se haya
contado. ¡No se olvide de los bebés!

Inicial

Edad el 1 de abril de 2008

5.

¿Cuál es la dirección completa del lugar donde usted vivía el 1 de abril de 2008?
Si tiene más de una residencia, provea la dirección del lugar donde usted vive la mayor
parte del tiempo.
Escriba la dirección a continuación. Por favor, complete todas las que apliquen.
Marque I
J
K esta casilla si no tenía una dirección el martes, 1 de abril de 2008. Use las
casillas a continuación para identificar el lugar donde usted se quedó. Incluya la ciudad,
el condado, estado o código postal, o cualquier otra información, tal como el nombre de
una calle o parque.
Número de la dirección de calle

Asegúrese de proveer su dirección completa.

Persona 9

NO SE ACEPTARÁN FOTOCOPIAS

• Excluya a personas que vivan en otro lugar mientras estudian en la universidad o
estaban en las Fuerzas Armadas.

Sexo
Masculino
Femenino

Nombre

¡Sea Contado!
• Incluya a cualquier otra persona que estaba viviendo con usted el 1 de abril de 2008
y que todavía no se haya contado.

Sí
No

Persona 8

1.

• Inclúyase a usted mismo si no ha sido contado en el Ensayo General del Censo del 2008.

Sexo

Inicial

Comience aquí

¿Quién debe estar listado en este cuestionario?

Sí
No

Persona 7

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.

Ensayo General del
Censo del 2008

Sexo

Inicial

Edad el 1 de abril de 2008

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

➜

Continúe con la información de la siguiente persona que no ha sido contada.

No

§q’"¤
800601

Draft 11 DX-10S (8-23-2007)

1.

Escriba el nombre de la

Persona 2

1.

Apellido

Inicial

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a)
Hijo(a) biológico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

3.

1.

2.

Inicial

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a)
Hijo(a) biológico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

3.

Femenino

Persona 4

1.

2.

Inicial

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a)
Hijo(a) biológico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

3.

Femenino

Persona 5

Nombre

2.

Inicial

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.
Esposo(a)
Hijo(a) biológico(a)
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a) o pupilo(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Pareja no casada
Otro no pariente

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

Escriba el nombre de la

Apellido

Nombre

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a) o pupilo(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Pareja no casada
Otro no pariente

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

Escriba el nombre de la

Apellido

Nombre

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a) o pupilo(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Pareja no casada
Otro no pariente

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

Persona 3

Apellido

Nombre

2.

Escriba el nombre de la

3.

Femenino

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Inquilino(a) o pupilo(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Pareja no casada
Otro no pariente

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

Femenino

4.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2008
Mes
Día
Año de nacimiento

4.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2008
Mes
Día
Año de nacimiento

4.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2008
Mes
Día
Año de nacimiento

4.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2008
Mes
Día
Año de nacimiento

➜

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.

➜

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.

➜

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.

➜

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.

5.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

5.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

5.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

5.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6.

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6.

6.

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6.

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Japonesa
India asiática
Coreana
China
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Japonesa
India asiática
Coreana
China
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Japonesa
India asiática
Coreana
China
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Japonesa
India asiática
Coreana
China
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico — Escriba
la raza, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

➜

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

Continúe con la información de la siguiente persona que no ha sido contada.

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico — Escriba
la raza, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

➜

Continúe con la información de la siguiente persona que no ha sido contada.

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico — Escriba
la raza, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

➜

Continúe con la información de la siguiente persona que no ha sido contada.

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico — Escriba
la raza, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

➜

Continúe con la información de la siguiente persona que no ha sido contada.

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