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pdfDraft 2 (6-28-2007)
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
如果前面的空间不够您列出居住在此住宅或公寓的所有人，请将未列入的其他人列在下面。人口普查局可能会与您联
系，以获取这些人的相同信息。
第 6 位人士
姓氏
性别
中间名字缩写
出生年月日
月
日
与第 1 位人士是否有亲缘关系？
姓氏
男
女
中间名字缩写
2008 年 4 月 1 日时的年龄
出生年月日
月
日
与第 1 位人士是否有亲缘关系？
年
是
否
第 8 位人士
姓氏
谁不应该被列入此表格?
• 排除任何在2008年人口普查预查已经计算过的人。
• 排除离家上大学或参军的人。
• 排除任何在2008 年 4 月 1 日居留在疗养院、监狱、看守所、拘留所等机构内的人。
这些人会在别的地方被纳入计算。
记得提供完整地址
• 如果您有一个以上的住所，请提供最常居住的所在地址。
• 如果您没有地址，请填写此表格，并提供您在2008年4月1日时所居住地点的信息。
女
名字
中间名字缩写
出生年月日
月
日
年
。 利用以下方框指认您居留的地
街道住址号码
中间名
字缩写
名字
6.
第 1 位人士的性别是什么? 请在一个框中标记
男
7.
。
女
第 1 位人士的年龄及出生年月日是什么？
请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
公寓编号
2008 年 4 月 1 日时的年龄
街名
注:请同时回答有关西班牙后裔的第 8 个问题和有关种族的第 9 个问题。在此次人口普查中，西班牙后裔不是种族
类别。
8.
月
日
年
第 1 位人士是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗?
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
性别
男
2008 年 4 月 1 日时的年龄
如果您在 2008 年 4 月 1 日星期二时没有住址，请在此框中标记
点，包括县市、州、邮政编码及其他如街道、公园名称等信息。
谁应该被列入此表格?
• 如果您尚未被计算在2008年人口普查预查内，请将自己列入计算。
• 如果在2008 年 4 月 1 日时与您同住却尚未被计算在内，请将这些人列入计算。
• 请包括多数时间在您处居住或睡觉，但却尚未被计算在内的家庭成员、非亲属和其他
任何人。婴儿也包括在内!
性别
名字
确保纳入计算！
您在 2008 年 4 月 1 日时的居住所在地址全名是什么？如果您有一个以上的住所，请提供最常居住的所
在地址。
请在下方用正楷填写地址。请填完所有适用项目。
是
否
第 7 位人士
姓氏
1.
年
从您本人或任何一位与您同住却尚未被统计的人开始。我们将称这个人为第 1 位人士。
第 1 位人士的姓名是什么? 请在下方用正楷填写姓名。
表格影印本无法被接受
2008 年人口普查预查
女
名字
5.
由此开始
男
2008 年 4 月 1 日时的年龄
请使用蓝色或黑色笔填写。
与第 1 位人士是否有亲缘关系？
是
乡村道路类型及编号
乡村道路信箱号码
是，古巴人
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 – 请用正楷填写原国籍，例如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼
加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
邮政信箱号码
市
9.
表格影印本无法被接受
否
是，波多黎各人
第 1 位人士的种族是什么? 请在一个或多个框中标记
。
白种人
第 9 位人士
姓氏
如需有关填写表格方面的帮助，可于星期一到星期六上午9点至晚上9点，星期日上午11点至晚上9点，拨打电
话： 1-866-872-6868。该电话为免费电话。
性别
男
TDD–供听觉障碍者使用的电话显示设备。可于星期一到星期六上午9点至晚上9点，星期日上午11点至晚上
9点，拨打电话：1-800-786-9448。该电话为免费电话。
女
名字
中间名字缩写
2008 年 4 月 1 日时的年龄
出生年月日
月
日
¿NECESITA AYUDA? Si usted necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-800-8458243 entre las 9:00 a.m. y 9:00 p.m., de lunes a sábado, y entre 11:00 a.m. y 9:00 p.m., los
domingos. La llamada telefónica es gratis.
与第 1 位人士是否有亲缘关系？
年
是
人口普查局估计普通家庭填写此表约需十分钟，其中包括查看说明和回答所需的时间。请将有关填写此表的估
计时间或这方面的其它任何意见寄至：Paperwork Reduction Project 0607-0919-DR, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233。也可以通过电子邮件将您的意见发送至：
Paperwork@census.gov，请使用「Paperwork Project 0607-0919-DR」作为主题。
否
第 10 位人士
姓氏
性别
黑种人、非洲裔美国人或黑人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。
州或外国名
邮政编码
2. 此住宅、公寓或活动房屋的所有权类型为–
亚洲印度人
日本人
夏威夷土著
中国人
韩国人
关岛人或查莫罗人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
其它亚洲人–请
用正楷填写种族，如赫蒙人、老挝人、
泰国人，巴基斯坦人、高棉人等。
其它太平洋岛上居民–请用正
楷填写种族，如斐济群岛人、
汤加人等。
请在一个框中标记 。
归您或某个家庭成员所有，有抵押或贷款？包括房屋净值贷款。
男
所有信息搜集表均需显示预算办公室的有效批准编号，否则答卷人不必回答任何信息搜集问题。
女
名字
县
其它种族–请用正楷填写
归您或某个家庭成员所有，没有任何债务（无抵押或贷款）？
中间名字缩写
租用？
2008 年 4 月 1 日时的年龄
出生年月日
月
日
年
与第 1 位人士是否有亲缘关系？
是
无需支付租金占用？
3. 您的电话号码是什么？如果我们对回答有不明白的地方，我们可能会给您打电话。
否
区号 + 号码
FOR OFFICIAL USE ONLY
感谢您填写 2008 年正式人口普查预查表。
JIC1
如果还有其他居住在此处的人未被纳入计算，请为他们每个人回答下一页的问题。请包括大部分时间居住在这里的家
庭成员、非亲属或任何其他人。请别包括离家上大学、参军或住在疗养院、劳教所或其它机构的人。
–
JIC2
Form
DX-10(C)
(08-27-2007)
OMB No. 0607-0919-DR: Approval Expires 8/30/2010
4. 您是否代表所有在 2008 年 4 月 1 日时，居住或居留在此地址的所有人填写此表格?
是
USCENSUSBUREAU
–
否
§q("¤
800701
1.
1.
请用正楷填写 第 2 位人士 的姓名
姓氏
姓氏
中间名
字缩写
名字
2.
3.
此人与第 1 位人士是什么关系？ 请在一个框中标记 ☒
此人与第 1 位人士是什么关系？ 请在一个框中标记 ☒
中间名
字缩写
名字
2.
。
姓氏
此人与第 1 位人士是什么关系？ 请在一个框中标记 ☒
2.
。
中间名
字缩写
名字
此人与第 1 位人士是什么关系？ 请在一个框中标记 ☒
。
配偶的父母
丈夫或妻子
配偶的父母
丈夫或妻子
配偶的父母
丈夫或妻子
配偶的父母
女婿、儿媳
亲生子女
女婿、儿媳
亲生子女
女婿、儿媳
亲生子女
女婿、儿媳
养子女
其它亲属关系
养子女
其它亲属关系
养子女
其它亲属关系
养子女
其它亲属关系
继子女
房客或寄宿者
继子女
房客或寄宿者
继子女
房客或寄宿者
继子女
房客或寄宿者
兄弟或姐妹
同屋者或室友
兄弟或姐妹
同屋者或室友
兄弟或姐妹
同屋者或室友
兄弟或姐妹
同屋者或室友
父亲或母亲
未婚伴侣
父亲或母亲
未婚伴侣
父亲或母亲
未婚伴侣
父亲或母亲
未婚伴侣
(外）孙子（女）
其它非亲属关系
(外）孙子（女）
其它非亲属关系
(外）孙子（女）
其它非亲属关系
(外）孙子（女）
其它非亲属关系
此人的性别是什么？ 请在一个框中标记
3.
。
女
此人的性别是什么？ 请在一个框中标记
男
4.
此人的年龄及出生年月日是什么？
请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
月
日
年
此人的性别是什么？ 请在一个框中标记
男
4.
此人的年龄及出生年月日是什么？
请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
月
日
年
此人的性别是什么？ 请在一个框中标记
男
4.
此人的年龄及出生年月日是什么？
请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
月
日
年
此人的年龄及出生年月日是什么？
请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
月
日
年
注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。
5.
此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
。
女
2008 年 4 月 1 日时的年龄
注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。
5.
此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
3.
。
女
2008 年 4 月 1 日时的年龄
注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。
5.
此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
3.
。
女
2008 年 4 月 1 日时的年龄
注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。
6.
中间名
字缩写
请用正楷填写 第 5 位人士 的姓名
亲生子女
2008 年 4 月 1 日时的年龄
5.
姓氏
名字
2.
。
1.
请用正楷填写 第 4 位人士 的姓名
丈夫或妻子
男
4.
1.
请用正楷填写 第 3 位人士 的姓名
此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，波多黎各人
是，波多黎各人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，古巴人
是，古巴人
是，古巴人
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 –请用正楷填写原国籍，例
如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 –请用正楷填写原国籍，例
如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 –请用正楷填写原国籍，例
如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 –请用正楷填写原国籍，例
如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
此人的种族是什么？ 请在一个或多个框中标记
6.
。
6.
此人的种族是什么？ 请在一个或多个框中标记 。
6.
此人的种族是什么？ 请在一个或多个框中标记 。
此人的种族是什么？ 请在一个或多个框中标记
。
白种人
白种人
白种人
白种人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。
亚洲印度人
日本人
夏威夷土著
亚洲印度人
日本人
夏威夷土著
亚洲印度人
日本人
夏威夷土著
亚洲印度人
日本人
夏威夷土著
中国人
韩国人
关岛人或查莫罗人
中国人
韩国人
关岛人或查莫罗人
中国人
韩国人
关岛人或查莫罗人
中国人
韩国人
关岛人或查莫罗人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
其它太平洋岛上居民–请用正
楷填写种族，如斐济群岛人、汤
加人等。
其它亚洲人–请
用正楷填写种族,如赫蒙人、老挝人、
泰国人,巴基斯坦人、高棉人等。
其它太平洋岛上居民–请用正
楷填写种族，如斐济群岛人、汤
加人等。
其它亚洲人–请
用正楷填写种族,如赫蒙人、老挝人、
泰国人,巴基斯坦人、高棉人等。
其它太平洋岛上居民–请用正
楷填写种族，如斐济群岛人、汤
加人等。
其它亚洲人–请
用正楷填写种族,如赫蒙人、老挝人、
泰国人,巴基斯坦人、高棉人等。
其它亚洲人–请
用正楷填写种族,如赫蒙人、老挝人、
泰国人,巴基斯坦人、高棉人等。
其它种族–请用正楷填写种族
如果还有更多人居住在此处，请继续回答关于下一位人士的问题。
其它种族–请用正楷填写种族
如果还有更多人居住在此处，请继续回答关于下一位人士的问题。
其它种族–请用正楷填写种族
如果还有更多人居住在此处，请继续回答关于下一位人士的问题。
其它太平洋岛上居民–请用正
楷填写种族，如斐济群岛人、汤
加人等。
其它种族–请用正楷填写种族
如果还有更多人居住在此处，请继续回答关于下一位人士的问题。
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| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2007-09-06 |
| File Created | 2007-08-27 |