DX-1(C) Chinese Fulfillment

Fold line

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如果前面的空间不够您列出居住在此住宅或公寓的所有人，请将未列入的其他人列在下面。
人口普查局可能会与您联系，以获取这些人的相同信息。

姓氏

本表是用于填写该地址内所有住户成员资料的正式表格。
填写简便容易，而且您填写的内容将受到法律保护。

名字

请使用蓝色或黑色笔填写。

中间名字缩写

由此开始
2008 年 4 月 1 日时的年龄

性别

月

男

日

年

此次人口普查必须统计 2008 年 4 月 1 日居住在这里
的所有人。
回答第 1 题之前，请按以下原则计算居住在此住宅、公寓
或活动房屋内的人数。

是
否

女

第 8 位人士

姓氏

中间名字缩写

名字

• 计算大部分时间在此居住和睡觉的所有人，包括婴儿。

2008 年 4 月 1 日时的年龄

性别

月

男

人口普查局还要在其它机构和地方进行人口统计，因此:

与第 1 位人士是否有亲缘关系？

出生年月日

日

年

第 9 位人士

姓氏

中间名
字缩写

名字

6. 第 1 位人士的性别是什么? 请在一个框中标记
男

。

女

7. 第 1 位人士的出生年月日是什么?

请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
月

日

年

• 请勿计算离家上大学或参军的任何人。
• 请勿计算 2008 年 4 月 1 日居留在疗养院、监狱、看守
所、拘留所等机构内的任何人。
中间名字缩写

名字

姓氏

2008 年 4 月 1 日时的年龄

是
否

女

住宅、公寓或活动房屋的人。如果拥有人或租赁人居住在其它地方，则请
先填写在此居住的任何成年人。这是第 1 位人士。
第 1 位人士的姓名是什么? 请在下方用正楷填写。

与第 1 位人士是否有亲缘关系？

出生年月日

5. 请提供在此居住的每个人的信息。请首先填写在此居住并是拥有或租赁此

• 请勿将这些人填写在本表格中，即使他们将在离开大
学、疗养院、军队或监狱等机构后返回这里。不然的话，
他们就可能会被统计两次。

注:请同时回答有关西班牙后裔的第 8 个问题和有关种族的第 9 个问题。在此
次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。

8. 第 1 位人士是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗?
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔

2008 年 4 月 1 日时的年龄

月

男

与第 1 位人士是否有亲缘关系？

出生年月日

日

年

人口普查还必须包括那些没有永久居留住处的人，因此：

是
否

女

第 10 位人士

姓氏

名字

• 如果有一位没有永久居留住处的人在2008 年 4 月 1 日时
居留在这里，请将其计算在内，不然的话，人口普查就可
能将此人漏掉。

中间名字缩写

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 -请用正楷 填写原国
籍，例如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉 瓜人、萨尔瓦多
人、西班牙人等。

1. 2008 年 4 月 1 日在这个住宅、公寓或活动房屋内居住或暂住
的人数是多少?

2008 年 4 月 1 日时的年龄

性别

月

男

与第 1 位人士是否有亲缘关系？

出生年月日

日

年

女

是
否

第 11 位人士

姓氏

2008 年 4 月 1 日时的年龄

性别

名字

出生年月日

月

男

中间名字缩写

与第 1 位人士是否有亲缘关系？

日

年

女

是
否

第 12 位人士

姓氏

名字

中间名字缩写

9. 第 1 位人士的种族是什么? 请在一个或多个框中标记 􀀀☒。

人口数 =

如果随附邮资已付信封遗失，请将填写完好的表格邮寄至:

白种人

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

2. 是否有其他人于 2008 年 4 月 1 日在此居住但未包含在第 1 题人数
中? 在所有适用项上标记

。

男

2008 年 4 月 1 日时的年龄

与第 1 位人士是否有亲缘关系？

出生年月日

月

日

年

是
否

女

FOR OFFICIAL USE ONLY

感谢您填写 2008 年正式人口普查预查表。

JIC1

美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

儿童，如新生儿或寄养的儿童
亲属，如成年子女、表兄弟姊妹或姻亲

亚洲印度人

日本人

夏威夷土著

如需有关填写表格方面的帮助，可于星期一到星期六上午9点至晚上9点，星期日上午11点至晚上9点，拨打电
话：1-866-872-6868。该电话为免费电话。

非亲属，如室友或住在雇主家的保姆

中国人

韩国人

关岛人或查莫罗人

暂住人口

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

TDD–供听觉障碍者使用的电话显示设备。可于星期一到星期六上午9点至晚上9点，星期日上午11点至晚上9点，
拨打电话：1-800-786-9448。该电话为免费电话。

无其它人口

其它亚洲人–请
用正楷填写种族,如赫蒙人、老挝人、
泰国人，巴基斯坦人、高棉人等。

3. 此住宅、公寓或活动房屋的所有权类型为 – 请在一个
框中标记☒ 。

¿NECESITA AYUDA? Si usted necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-800-845-8243
entre las 9:00 a.m. y 9:00 p.m., de lunes a sábado, y entre 11:00 a.m. y 9:00 p.m., los domingos. La llamada
telefónica es gratis.

其它太平洋岛上居民–请用正楷
填写种族，如 斐济群岛人、汤
加人等。

归您或某个家庭成员所有(有抵押或贷款)? 包括房屋
净值贷款。
归您或某个家庭成员所有，没有任何债务(无抵押或贷款)?

性别

黑种人、非洲裔美国人或黑人

其它种族–请用正楷填写

租用?

人口普查局估计普通家庭填写此表约需十分钟，其中包括查看说明和回答所需的时间。请将有关填写此表的估计
时间或这方面的其它任何意见寄至：Paperwork Reduction Project 0607-0919-DR, U.S. Census Bureau, 4600
Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233。也可以通过电子邮件将您的意见发送至：Paperwork@
census.gov，请使用「Paperwork Project 0607-0919-DR」作为主题。

10. 第 1 位人士是否有时居住或暂住在其它地方?

无需支付租金占用?

4. 您的电话号码是什么? 如果我们不明白您的回答，我们可能会给您打
电话。
区号 + 电话号码

所有信息搜集表均需显示预算办公室的有效批准编号，否则答卷人不必回答任何信息搜集问题。

–

–

否

是 – 请在所有适用原因前标记

。

在高校住宿

为监护孩子

在军队服役

在监狱或看守所

在季节性或第二住所

在疗养院
其它原因

JIC2
OMB No. 0607-0915: Approval Expires 08/30/2010

800101

Form DX-1(C) (08-27-2007)

USCENSUSBUREAU

如果在第 1 题中包括了其它的人，请继续填写第 2 位人士的信息。

DX-1- Base prints in BLACK

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性别

DX-1- Prints Pantone PROCESS CYAN (10%. 20%, 25%,50% and 100%)

第 7 位人士

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

2008 年人口普查预查

Fold Line

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姓氏

1. 请用正楷填写

第 3 位人士 的姓名

姓氏
中间名
字缩写

名字

2. 此人与第 1 位人士是什么关系？ 请在一个框中标记

。

1. 请用正楷填写

第 4 位人士 的姓名

姓氏
中间名
字缩写

名字

2. 此人与第 1 位人士是什么关系？ 请在一个框中标记

。

1. 请用正楷填写

第 5 位人士 的姓名

姓氏
中间名
字缩写

名字

2. 此人与第 1 位人士是什么关系？ 请在一个框中标记

。

第 6 位人士 的姓名

姓氏
中间名
字缩写

名字

2. 此人与第 1 位人士是什么关系？ 请在一个框中标记

。

中间名
字缩写

名字

2. 此人与第 1 位人士是什么关系？ 请在一个框中标记

。

丈夫或妻子

配偶的父母

丈夫或妻子

配偶的父母

丈夫或妻子

配偶的父母

丈夫或妻子

配偶的父母

丈夫或妻子

配偶的父母

亲生子女

女婿、儿媳

亲生子女

女婿、儿媳

亲生子女

女婿、儿媳

亲生子女

女婿、儿媳

亲生子女

女婿、儿媳

养子女

其它亲属关系

养子女

其它亲属关系

养子女

其它亲属关系

养子女

其它亲属关系

养子女

其它亲属关系

继子女

房客或寄宿者

继子女

房客或寄宿者

继子女

房客或寄宿者

继子女

房客或寄宿者

继子女

房客或寄宿者

兄弟或姐妹

同屋者或室友

兄弟或姐妹

同屋者或室友

兄弟或姐妹

同屋者或室友

兄弟或姐妹

同屋者或室友

兄弟或姐妹

同屋者或室友

父亲或母亲

未婚伴侣

父亲或母亲

未婚伴侣

父亲或母亲

未婚伴侣

父亲或母亲

未婚伴侣

父亲或母亲

未婚伴侣

(外）孙子（女）

其它非亲属关系

(外）孙子（女）

其它非亲属关系

(外）孙子（女）

其它非亲属关系

(外）孙子（女）

其它非亲属关系

(外）孙子（女）

其它非亲属关系

3. 此人的性别是什么？ 请在一个框中标记
男

3. 此人的性别是什么？ 请在一个框中标记

。

女

男

4. 此人的年龄及出生年月日是什么？

女

男

4. 此人的年龄及出生年月日是什么？

请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。

请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。

2008 年 4 月 1 日时的年龄

2008 年 4 月 1 日时的年龄

月

3. 此人的性别是什么？ 请在一个框中标记

。

日

年

注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次人口普查中，西
班牙后裔不是种族类别。

5. 此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？

月

3. 此人的性别是什么？ 请在一个框中标记

。

女

男

4. 此人的年龄及出生年月日是什么？
年

注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次人口普查中，西
班牙后裔不是种族类别。

5. 此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？

2008 年 4 月 1 日时的年龄

月

女

男

4. 此人的年龄及出生年月日是什么？

请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
日

3. 此人的性别是什么？ 请在一个框中标记

。

年

注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次人口普查中，西
班牙后裔不是种族类别。

5. 此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？

2008 年 4 月 1 日时的年龄

月

。

女

4. 此人的年龄及出生年月日是什么？

请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
日

请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
日

年

注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次人口普查中，西
班牙后裔不是种族类别。

5. 此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？

2008 年 4 月 1 日时的年龄

月

日

年

注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次人口普查中，西
班牙后裔不是种族类别。

5. 此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？

否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔

否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔

否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔

否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔

否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，波多黎各人

是，波多黎各人

是，波多黎各人

是，波多黎各人

是，波多黎各人

是，古巴人

是，古巴人

是，古巴人

是，古巴人

是，古巴人

是,其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 –请用正楷填写原国籍，例如阿根
廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

是,其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 –请用正楷填写原国籍，例如阿根
廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

是,其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 –请用正楷填写原国籍，例如阿根
廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

是,其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 –请用正楷填写原国籍，例如阿根
廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

是,其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 –请用正楷填写原国籍，例如阿根
廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

6. 此人的种族是什么？ 请在一个或多个框中标记

。

6. 此人的种族是什么？ 请在一个或多个框中标记

。

6. 此人的种族是什么？ 请在一个或多个框中标记

。

6. 此人的种族是什么？ 请在一个或多个框中标记

。

6. 此人的种族是什么？ 请在一个或多个框中标记

。

白种人

白种人

白种人

白种人

白种人

黑种人、非洲裔美国人或黑人

黑种人、非洲裔美国人或黑人

黑种人、非洲裔美国人或黑人

黑种人、非洲裔美国人或黑人

黑种人、非洲裔美国人或黑人

美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

亚洲印度人

日本人

夏威夷土著

亚洲印度人

日本人

夏威夷土著

亚洲印度人

日本人

夏威夷土著

亚洲印度人

日本人

夏威夷土著

亚洲印度人

日本人

夏威夷土著

中国人

韩国人

关岛人或查莫罗人

中国人

韩国人

关岛人或查莫罗人

中国人

韩国人

关岛人或查莫罗人

中国人

韩国人

关岛人或查莫罗人

中国人

韩国人

关岛人或查莫罗人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

其它太平洋岛上居民–请用正楷
填写种族，如 斐济群岛人、汤加
人等。

其它亚洲人–请
用正楷填写种族，如赫蒙人、老挝人、
泰国人，巴基斯坦人、高棉人等。

其它太平洋岛上居民–请用正楷
填写种族，如 斐济群岛人、汤加
人等。

其它亚洲人–请
用正楷填写种族，如赫蒙人、老挝人、
泰国人，巴基斯坦人、高棉人等。

其它太平洋岛上居民–请用正楷
填写种族，如 斐济群岛人、汤加
人等。

其它亚洲人–请
用正楷填写种族，如赫蒙人、老挝人、
泰国人，巴基斯坦人、高棉人等。

其它太平洋岛上居民–请用正楷
填写种族，如 斐济群岛人、汤加
人等。

其它亚洲人–请
用正楷填写种族，如赫蒙人、老挝人、
泰国人，巴基斯坦人、高棉人等。

其它亚洲人–请
用正楷填写种族，如赫蒙人、老挝人、
泰国人，巴基斯坦人、高棉人等。

其它种族–请用正楷填写种族

其它种族–请用正楷填写种族

7. 此人是否有时居住或暂住在其它地方？
否

是 – 请在所有适用原因前标记

其它种族–请用正楷填写种族

7. 此人是否有时居住或暂住在其它地方？
。

否

是 – 请在所有适用原因前标记

其它种族–请用正楷填写种族

7. 此人是否有时居住或暂住在其它地方？
。

否

是 – 请在所有适用原因前标记

否

是 – 请在所有适用原因前标记

其它太平洋岛上居民–请用正楷
填写种族，如 斐济群岛人、汤加
人等。

7. 此人是否有时居住或暂住在其它地方？
。

否

是 – 请在所有适用原因前标记

。

在高校住宿

为监护孩子

在高校住宿

为监护孩子

在高校住宿

为监护孩子

在高校住宿

为监护孩子

在高校住宿

为监护孩子

在军队服役

在监狱或看守所

在军队服役

在监狱或看守所

在军队服役

在监狱或看守所

在军队服役

在监狱或看守所

在军队服役

在监狱或看守所

在季节性或第二住所

在疗养院

在季节性或第二住所

在疗养院

在季节性或第二住所

在疗养院

在季节性或第二住所

在疗养院

在季节性或第二住所

在疗养院

其它原因

如果在第 1 题中包括了其它的人，请继续填写第 3 位人士的信息。

其它原因

如果在第 1 题中包括了其它的人，请继续填写第 4 位人士的信息。

其它原因

如果在第 1 题中包括了其它的人，请继续填写第 5 位人士的信息。

如有更多人
在此居住,请翻
到下页继续填
写信息。

其它种族–请用正楷填写种族

7. 此人是否有时居住或暂住在其它地方？
。

800102
DX-1 - Base prints BLACK

1. 请用正楷填写

DX-1 - Pantone PROCESS CYAN (10%, 25%, 50% and 100%)

1. 请用正楷填写 第 2 位人士 的姓名

其它原因

如果在第 1 题中包括了其它的人，请继续填写第 6 位人士的信息。

其它原因

如果在首页第 1 题中计算的人数超过 6 人，请翻到下页继续填写。

Form DX 1 (06/08/2007)

Form DX-1 (5-1-2007)