National Implementation of Hospital Consumer Assessment of Health Providers and Systems (HCAHPS)

CAHPS® 醫院意見調查
問卷指示

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您是信函中所述之醫院的住院病患才可以填寫此問卷。如果您不是，請勿作答。
請回答所有的問題。作答時，請在問題左邊的方格內打勾。
有時問卷會要求您跳過一些問題。這種情況發生時，您會看到箭頭並註明下一個該回答的
問題，如：
… 是
; 否
Î 請轉到第一頁#1

您也許注意到了此問卷封面上的號碼。 此號碼只是讓我們知道您是否已回覆了問卷，
而我們就不必再寄信提醒您。
請注意：問卷中 1-22 題是屬於測量醫院照顧品質的全國性計畫的一部份。OMB #0938-0981

請針對印在封面上您曾住過的醫院回答問
題。不要牽涉其他您住過的醫院。

3.

此次住院期間，護士是否常用您聽得懂
的方式來向您解釋事務？

†
†
†
†

1
2

護士對您的護理
1.

3

此次住院期間，護士是否常以禮貌和尊
重對待您？

†
†
†
†

1
2
3
4

4

4.

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

此次住院期間，在您按過求助鈴之後，
是否常能得到所需要的及時協助？

†
†
†
†
†

1
2
3

2.

此次住院期間，護士是否常細心聆聽您
說話？

†
†
†
†

1
2
3
4

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

4
9

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此
我從未按過求助鈴

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

1

January 2007

醫生對您的醫護
5.

此次住院期間，醫生是否常以禮貌和尊
重對待您？

†
†
†
†

1
2
3
4

6.

10. 此次住院期間，您曾需要醫生，護士或
其他醫院員工來協助您使用廁所或床上
尿便盆嗎？

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

†
†

1

2

†
†
†
†

2
3
4

†
†
†
†

1
2

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

3
4

†
†
†
†

2
3
4

†
†

1

2

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

醫院的環境

†
†
†
†

†
†
†
†

2
3
4

9.

2
3

此次住院期間，您的病房及衛浴設備是
否經常保持乾淨清潔？
1

4

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

†
†
†
†

2
3
4

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

14. 此次住院期間，醫院員工是否經常盡量
做到他們所能的來協助您止痛？

†
†
†
†

1
2
3

此次住院期間，您的病房周圍是否晚上
經常很安靜？
1

是
否 Î 請轉到#15

13. 此次住院期間，您的痛楚是否經常得到
控制？
1

8.

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

12. 此次住院期間，您曾需要使用止痛
藥嗎？

此次住院期間，醫生是否常用您聽得懂
的方式來向您解釋事務？
1

是
否 Î 請轉到#12

11. 在您需要使用廁所或床上尿便盆時，
您是否常能及時得到協助？

此次住院期間，醫生是否常細心聆聽您
說話？
1

7.

您住這醫院的經驗

4

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

2

January 2007

15. 此次住院期間，是否有人給您以前從沒
有使用過的藥物？

†
†

1

2

19. 住院時，您的醫生、護士或其他員工有
沒有與您談論出院後是否會獲得所需要
的協助?

是
否 Î 請轉到#18

16. 在提供您新藥之前，醫院員工是否告訴
您新藥的功能為何?

†
†
†
†

1
2
3
4

†
†
†
†

2
3
4

是

2

否

20. 此次住院期間，您是否得到書面資料來
解釋有關您離開醫院以後應如何觀察病
狀或健康的問題？

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

†
†

1

是

2

否

醫院整體評分

17. 在給您新藥之前，醫院員工是否用您能
了解的方式來解釋有關藥物可能產生的
副作用？
1

†
†

1

請針對印在封面上您曾住過的醫院回答下列
問題。不要牽涉其他您住過的醫院。

從未如此
有時如此
時常如此
總是如此

21. 請用下列0到10中任何一個數字評價。
0 是最差醫院，10 是最佳醫院。 您認
為那一個數字最能代表您對此醫院的
評價？

†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†

00
01

您離開醫院以後

02

18. 您離開醫院以後是否直接回家，還是回
到別人的家裏或是進入另一個醫護機構?

†
†
†

1
2
3

03
04

自己的家
別人的家
另一個醫護機構 Î 請轉到 #21

05
06
07
08
09
10

3

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

最差醫院

最佳醫院

January 2007

22. 您是否會向您的朋友和家人推薦這間
醫院？

†
†
†
†

1
2
3
4

25. 您是西班牙裔、西語族裔、或拉丁
裔嗎？

†
†
†

1

絕不會
也許不會
可能會
絕對會

2
3

†
†

4

有關您個人

5

否，非西班牙人、西裔、拉丁裔
是，波多黎各裔
是，墨裔、墨裔美人、美國出生的
墨裔美人
是，古巴人
是，其他西班牙人、西裔、拉丁裔

下面只剩下幾個問題。
26. 您屬於哪一種族？請選一個或一個以上
的回答。

23. 概括而言，您對個人整體的健康作如何
評價？

†
†
†
†
†

1
2
3
4
5

†
†
†
†
†

1

特佳
甚好
好
可以
差

2
3
4
5

27. 您在家說的主要語言是什麼？

24. 您完成了下列那一項最高學業或學位？

†
†
†
†
†
†

1
2
3
4
5
6

白種人
黑種人﹐非裔美人
亞洲人
夏威夷原住民或其他太平洋島民
美洲印第安人或阿拉斯加原住民

†
†
†

1

八年級或以下
一些高中﹐但沒有畢業
高中畢業或有同等學業文憑
一些大學或二年制學位
四年大學畢業
四年大學畢業以上

2
3

英語
西班牙語
一些其他語言 （請註明）:

謝謝！

請將填妥的問卷放入郵資已付的信封內寄回。

4

January 2007