CMS-685 CMS-685.FINAL J 6 D-NW 719 Semi Annual Voucher Version w

End-Stage Renal Disease (ESRD) Network Semi-Annual Cost Report Forms and Supporting Regulations in 42 CFR 405.2110 and 42 CFR 405.2112

CMS-685.FINAL J 6 D-NW 719 Semi Annual Voucher Version with NCC_20060215.xls

End-Stage Renal Disease (ESRD) Network Semi-Annual Cost Report Forms and Supporting Regulations in 42 CFR 405.2110 and 42 CFR 405.2112

OMB: 0938-0657

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Overview

F718 BP SUM
NW Semi Annual
NW FNCC

Sheet 1: F718 BP SUM

1. Name and Address of QIO Organization

3. RFP #

4: Proposed Contract Period

2. QIO Area (State):

From:

To:

Medicare

5. Total Proposed

6. CMS Recommended

7. $

8. %

Contract

Costs

Difference

DIfference

Direct Cost

a. LABOR:

1. Professional

#REF!

2. Information Systems

#REF!

3. Corporate Management

#REF!

4. Support Staff

#REF!

SUBTOTAL - Direct Labor

#REF!

b. Leave

#REF!

c. Fringe Benefits

#REF!

SUBTOTAL - Leave/Fringe

#REF!

d. Subcontractors

1. Physician ReviewersPhys.Advisors

#REF!

2. Other Consultants

#REF!

3. Other Subcontracts

#REF!

SUBTOTAL - Subcontractors

#REF!

e. Travel

#REF!

f. Other Direct Costs

#REF!

SUBTOTAL - DIRECT

#REF!

g. Indirect Costs

#REF!

h. Pass-thru Costs

#REF!

TOTAL COSTS

#REF!

i. Fee

#REF!

TOTAL COST WITH FEE

#REF!

10. Signature of Authorized Official:

CMS USE ONLY

Fringe Rate

14. Proposal Receipt Date:

Indirect Rate

11. Type or Print Name and Title:

Other Rate

15. Review By:

12. DATE:

13. Telephone #

16 Signature/Title:

Sheet 2: NW Semi Annual

1. RFP Number:	2. Name and Address of ESRD Network						3.ESRD Network # :			4.Reporting Period Covered:




	5. NETWORK QUALITY			6. COMMUNITY INFO. &			7. ADMINISTRATION			8. INFORMATION			9. BASE CONTRACT ONLY			10. SPECIAL PROJECTS					12. CUMULATIVE				14. CUMULATIVE
MEDICARE COSTS	IMPROVEMENT PROGRAM			RESOURCES						MANAGEMENT									11. MONTHLY TOTAL		TOTAL TO DATE		13. MONTHLY TOTAL		TOTAL TO DATE
																			*TASK BY TASK ONLY*		*TASK BY TASK ONLY*		*BASE +SPEC. PROJ. ONLY*		*BASE +SPEC. PROJ. ONLY*
		(Task 1)			(Tasks 2)			(Task 3)			(Task 4)			(Tasks 1 - 4)			(Task 5)
	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	HOURS	COSTS	HOURS	COSTS	HOURS	COSTS	HOURS	COSTS

a. Direct Labor
1. Project Director/Executive Director	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
2. Quality Improvement Manager (RN)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
3. RN (Nephrology exp.)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
4. Office Mgr/Bookkeeper	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
5. Data/Info Systems Manager	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
6. Data Entry & Tracking Clerical Supp.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
7. Community Outreach Coordinator	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
8. Admin Assistant/Secretary	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
9. Clerical (non-data clerks, recept., etc)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
10. Patient Services Coordinator	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
ADDITIONAL POSITIONS
11.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
12.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
13.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
14.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
TEMP. LABOR
a.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
b.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
c.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
Subtotal Direct Labor	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
b. Leave	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
c. Fringe Benefits			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-		$-		$-
SUBTOTAL - Leave / Fringe	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-

d. Subcontracts:
1. Physician/MRB Reviewers	0	$-	$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-
2. Other Consultants
a. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-		$-		$-
b. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-		$-		$-
c. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-		$-		$-
d. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-		$-		$-
e. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-		$-		$-
3. Other Subcontractors	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-		$-		$-
SUBTOTAL - Subcontracts	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-

e. Travel			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-		$-		$-
f. Other Direct Costs			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-		$-		$-
SUBTOTAL - DIRECT	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-

g. G&A			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-		$-		$-
1. Rent			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-		$-		$-
2. Furniture & Equipment			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-		$-		$-
3. Telephone Expenses			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-		$-		$-
4. Insurance			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-		$-		$-
5. Other (attach schedule)			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-		$-		$-

TOTAL COSTS	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-	0	$-	0	$-

TOTAL COSTS WITH FEE			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-		$-		$-









`

Sheet 3: NW FNCC

1. RFP Number:	2. Name and Address of ESRD Network						3.ESRD Network # :			4.Reporting Period Covered:
0	0						0			0
	0
	0

	5. DEVELOPMENT, TRAINING INITIATIVES			6. COALITION, MAINTENANCE &			7. NETWORK COORDINATING CENTER			8. ANNUAL REPORT OF COORDINATING			9. ESRD NETWORKS ANNUAL REPORT			10. COMPREHENSIVE DIALYSIS STUDY: IA					12. CUMULATIVE
MEDICARE COSTS	& COORDINATION OF NATL. ACTIVITIES			DISTRIBUTION OF ESRD INFO.			ADMINISTRATIVE			CENTER			SUMMARY						11. MONTHLY TOTAL		TOTAL TO DATE

		(Task 1)			(Tasks 2)			(Task 3)			(Task 4)			(Task 5)			(Task 6)
	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	HOURS	COSTS	HOURS	COSTS

a. Direct Labor
1. Project Director/Executive Director	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
2. Quality Improvement Manager (RN)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
3. RN (Nephrology exp.)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
4. Office Mgr/Bookkeeper	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
5. Data/Info Systems Manager	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
6. Data Entry & Tracking Clerical Supp.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
7. Community Outreach Coordinator	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
8. Admin Assistant/Secretary	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
9. Clerical (non-data clerks, recept., etc)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
10. Patient Services Coordinator	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
ADDITIONAL POSITIONS
11.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
12.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
13.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
14.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
TEMP. LABOR
a.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
b.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
c.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
Subtotal Direct Labor	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
b. Leave	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
c. Fringe Benefits			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
SUBTOTAL - Leave / Fringe	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

d. Subcontracts:
1. Physician/MRB Reviewers	0	$-	$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
2. Other Consultants
a. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
b. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
c. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
d. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
e. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
3. Other Subcontractors	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
SUBTOTAL - Subcontracts	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

e. Travel			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
f. Other Direct Costs			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
SUBTOTAL - DIRECT	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

g. G&A			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
1. Rent			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
2. Furniture & Equipment			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
3. Telephone Expenses			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
4. Insurance			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
5. Other (attach schedule)			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-

TOTAL COSTS	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

TOTAL COSTS WITH FEE			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-









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File Type	application/vnd.ms-excel
Author	Stopak, Nelson,
Last Modified By	CMS
File Modified	2006-06-21
File Created	2001-06-05